«Не дайте мне умереть»
Пациент не дышит, причина неясна, решения надо принимать быстро, на кону — жизнь. Это не сериал «Доктор Хаус», а обычный день в гематологической реанимации
«Раньше я ехал утром на работу и смотрел в окна реанимации: сколько подушек лежит на подоконниках. Когда бригада интубирует пациента, его подушку отбрасывают на подоконник. Сколько подушек — столько пациентов за ночь интубировали и перевели на искусственную вентиляцию легких. И стольких мы в ближайшее время потеряем», — вспоминает Геннадий Галстян.
Геннадий Мартинович — заведующий реанимацией Гематологического научного центра в Москве. Он работает в институте почти всю жизнь: с тех пор, как заскучал в терапии и понял, что с его подвижным умом и азартом нужно что-то особенное — и сменил специализацию на реаниматолога. За эти годы на его глазах и при его участии перевернулась система реанимации в гематологии.
Каждый второй
В гематологии, особенно при острых лейкозах, счет всегда идет на часы. Это в онкологии от появления первой раковой клетки до опухоли в один сантиметр проходит в среднем три-четыре года — а кроветворная система рушится очень быстро, как карточный домик, обваливая за собой все жизненные показатели. При этом критические состояния, которые ставят пациента на грань жизни и смерти, могут развиваться не только в начале болезни, когда диагноза и лечения еще нет, но и потом — буквально в любой момент. Кровоизлияние в головной мозг, легкие или в брюшную полость, сепсис — заражение крови, бактериальные или грибковые инфекции. В ослабленном, лишенном иммунитета организме они распространяются очень быстро.
В первый месяц лечения в реанимацию в тяжелом состоянии попадают больше 40% всех пациентов ГНЦ — практически каждый второй. Лет 25-30 назад реанимация почти всегда означала приговор. «Сегодня это тяжелая, но штатная ситуация, — говорит Галстян. — Большинство пациентов мы вытаскиваем».
Геннадий Мартинович в лаборатории отделения реанимацииФото: Юлия Скоробогатова для ТД
Изменилось многое — например, современные аппараты искусственной вентиляции легких подстраиваются под пациентов и не разрывают им легкие: «На старых аппаратах ИВЛ люди не могли долго прожить, они погибали от воспаления или от разрыва легочной ткани. Ведь не всем нужна вентиляция одинаковой силы, напора, так сказать. Кто-то может немного дышать сам, кто-то не дышит совсем, и у одного и того же пациента эти состояния могут меняться».
Как доктор Хаус
Но от того, что пациента «раздышали», он не выздоровеет, подчеркивает Галстян, сравнивая аппараты ИВЛ с протезами рук и ног: «От того, что их поставят, новая рука не вырастет». Поэтому главная задача команды отделения реанимации — поиск причины развития кризиса. Летучки и совещания проходят здесь не только утром, как в большинстве отделений, а весь день. Врачи изучают снимки пациентов на большом экране, сравнивают со старыми снимками и пытаются понять: темное пятно на МРТ — что это?
Чтобы принять решение, Галстян звонит врачам из других отделений и приглашает их посмотреть и обсудить. Назначает пункцию, изучает последние показатели крови.
«Сегодня мы будем проводить одной из пациенток трепанацию черепа, чтобы взять материал на исследование, — рассказывает врач. — На снимках видны затемнения, но без биопсии мы не можем понять, с чем имеем дело и как ее лечить. К нам приедут коллеги из института Бурденко, чтобы помочь провести операцию. Даже сама процедура — колоссальный риск, но отказ от нее невозможен».
Жизнь в реанимации
Часто пациенты центра остаются в реанимации на ИВЛ и после постановки диагноза: пока ждут доноров и готовятся в трансплантации. Кому-то приходится лежать в реанимации неделями, кому-то — месяцами.
Одна из пациенток, молодая девушка, живет здесь уже четыре месяца. В ГНЦ она давно: перенесла трансплантацию костного мозга и шла на поправку — но отказали легкие. Теперь она ждет, когда появится донор. Она в сознании, может общаться с врачами шепотом, у нее есть мобильный телефон, чтобы писать записки врачам и сообщения семье.
Двери реанимации ГНЦ открыты с 2009 года — Геннадий Галстян был одним из первых заведующих реанимации, разрешивших родственникам навещать пациентов.
«Лечение тяжело дается всей семье, и если есть возможность посидеть и подержать за руку любимого человека, зачем в этой возможности отказывать? Даже если он в коме и ничего не чувствует — родственники-то чувствуют и переживают», — в этой гуманистической позиции есть и здоровый расчет. Такая обстановка на пользу всем, объясняет Галстян: и родным, и пациентам, и персоналу. Дело не в том, что родные могут помогать медсестрам — не могут в большинстве случаев, потому что обращаться со всеми этими трубками и оборудованием надо уметь. Но родные видят: за их близкого человека борются, делают все возможное. Даже если спасти его не удается, им не кажется, что команда бездействовала.
Геннадий Мартинович просматривает докладФото: Юлия Скоробогатова для ТД
Живущая в реанимации девушка во время обхода передает врачу записку. «Не дайте мне умереть», — читает Галстян. «Мы, конечно, и так все делаем, что в наших силах. Если нам позвонят и скажут, что берут ее на трансплантацию, — у нас все готово».
«Все готово» — это значит, что в палате для подготовки к трансплантации стоит оксигенатор, новый современный аппарат, который прогоняет через себя кровь и обогащает ее кислородом. «Это замена аппарата ИВЛ, когда он уже не справляется. Очень часто для пациента это последний шанс на выздоровление: пока он подключен к оксигенатору, у нас есть еще время найти причину его состояния и спасти. Но очень долго на таком аппарате находиться нельзя, поэтому, пока наша пациентка может жить на ИВЛ, мы ее не переводим», — объясняет Галстян.
Ошибка — это бездействие
О своих подчиненных Геннадий Мартинович говорит с гордостью и нежностью: молодые врачи живут своей работой. Приезжают по ночам, возвращаются раньше из отпуска, потому что хотят работать, хотят учиться, хотят спасать. Реанимация — это чуть ли не самая сложная и широкая специализация в институте: сюда поступают пациенты из всех отделений, со всеми диагнозами — от злокачественных новообразований кроветворной системы до нарушений свертываемости крови. Летом в реанимацию ГНЦ поступил пациент с раком мозга. Это нетипичный случай для института, но в других больницах его не принимали, потому что не понимали, как лечить.
«Это был молодой парень, он приехал из Америки на чемпионат мира по футболу, и уже перед самым вылетом домой ему стало плохо. А у него с собой не было никаких выписок, он только успел сказать, что проходил химиотерапию, и отключился. Его привезли к нам, потому что показатели крови были тяжелые, и неделю мы его лечили, не зная основной диагноз, пока до нас не дозвонилась его сестра. Тогда мы уже смогли связаться с его врачом в Нью-Йорке и дальше обсуждали лечение с ним».
Главное качество реаниматолога, по мнению Галстяна, — это здоровый интерес. Должно быть интересно искать разгадку. Нужно очень хотеть найти причину.
«Сейчас много говорят о врачебных ошибках. У меня свое к этому отношение: дежурный врач, который принял решение, — всегда прав. Любое его решение верное. Потому что он был рядом с пациентом и пытался его спасти. Если не пытался, ничего не сделал — тогда это преступная халатность. Мы потом можем делать выводы и разбираться в ситуации, но если доктор будет делать только нерискованные процедуры, он не сможет работать в экстренной ситуации», — считает Галстян.
Умение идти на риск и брать на себя ответственность, а также тот самый азарт и преданность профессии — то, на чем держится реанимация. «У нас же самая незаметная, самая неблагодарная роль — мы не лечащие врачи. Часто пациенты лежат у нас без сознания и не видят нас и нашей работы, а когда выписываются, стараются поскорее забыть, что были у нас. И это совершенно нормально».
Не слишком ли дорого
Гематологическая реанимация гораздо дороже обычной, поэтому долгое время целесообразность самого факта ее существования была под вопросом. Не было понятно: скольких пациентов удается потом вылечить от основного заболевания? Не означает ли попадание в реанимацию неизбежный трагический исход? А если так — то стоит ли тратить на нее огромные средства из бюджета института?
Геннадий Мартинович в отделении реанимацииФото: Юлия Скоробогатова для ТД
Геннадий Галстян нашел на эти вопросы научный ответ: он провел большое исследование и смог доказать, что прогноз у его пациентов не хуже, чем у тех, кто в реанимацию не попадал.
«Недавно у нас лежала женщина с тяжелыми бактериальными осложнениями. Только на то, чтобы снять ее острое состояние, ушло четыре миллиона рублей за несколько недель. Это не считая основного лечения от ее заболевания. Пока у нас не было статистики по выздоровлению таких пациентов, было непонятно — спасаем ли мы их жизнь или лишь продляем ее ненадолго? Сейчас таких вопросов для нас не стоит», — рассказывает доктор.
Гематологический научный центр обеспечивает реанимацию всеми необходимыми препаратами, с этой стороны проблем у отделения Галстяна нет. Но чтобы своевременно обновлять оборудование, заведующему приходится обращаться в благотворительные фонды: все аппараты стоят колоссальных денег и не укладываются в бюджет института. Например, оксигенатор крови, необходимый отделению реанимации, стоит семь миллионов рублей. Подпишитесь на любое посильное пожертвование в пользу проекта «Кислородное голодание» — разовое или ежемесячное — чтобы дать доктору Галстяну и его коллегам время на разгадку. Чтобы кислород шел по трубкам и поступал в кровь, а врачи успели вытащить пациента и дать ему возможность вылечиться.
Вы можете им помочь
Помогаем
Еще больше важных новостей и хороших текстов от нас и наших коллег — в телеграм-канале «Таких дел». Подписывайтесь!
