На работу вместо койки: как планируют поменять подход к лечению шизофрении в России

Ряд российских психиатров предложил реформировать систему медицинской помощи людям с шизофренией. В их планах — сокращение койко-мест в стационарах психиатрических лечебниц и создание сети клиник первичных эпизодов (КПЭ) при больницах и поликлиниках. По словам авторов проекта, новая система предупреждает развитие шизофрении в группе риска на ранних этапах. Кроме того, проект КПЭ выгоден экономически, считают специалисты.

Однако у некоторых психиатров планы коллег вызывают вопросы: где брать кадры для новых клиник в условиях кадрового кризиса и как гарантировать безопасность родственников пациентов, отпущенных в амбулаторию из стационаров. Подробнее — в материале ТД.

Как работает нынешняя система и почему ее собираются менять

В нынешней системе человека с шизофренией, переживающего обострение болезни, госпитализируют в стационар на столько времени, сколько нужно для купирования острого состояния. Когда оно переходит в более-менее стабильную фазу, пациента выписывают — и он наблюдается у районного психиатра.

В ходе круглого стола в Общественной палате психиатры Георгий Костюк, Николай Незнанов и Сергей Зырянов — члены экспертной группы по внедрению клиник первичных эпизодов — привели большое количество статистических данных, почему нынешняя система чрезмерно убыточна. По их данным, шизофрения наиболее загружает стационарное звено среди всех психических болезней.

Так, четверть всех людей с этим диагнозом повторно госпитализируют в круглосуточный стационар в течение года, причем средняя продолжительность пребывания под присмотром врачей составляет 102 дня. В среднем по стране пациенты лежат в больницах 15 дней.

По данным психиатров, зачастую люди с этим заболеванием попадают в стационар уже на той стадии, когда шизофрения начинает проявлять себя в виде серьезных когнитивных расстройств и другой негативной симптоматики. Только 25% сейчас попадают в «окно возможностей» ранней стадии, когда негативные эффекты заболевания можно минимизировать.

Все это позволяет психиатрам говорить о «социально-экономическом бремени» шизофрении: ежегодно для государства оно составляет 196,67 миллиарда рублей — 0,5% ВВП России. Социальные выплаты составляют только 18% этого бюджета, 25% — прямые медицинские затраты, а большая часть (55%) — потери экономики вследствие утраты людьми с шизофренией трудоспособности. 70% всех пациентов с шизофренией не работают.

Заведующий кафедрой общей и клинической фармакологии РУДН Сергей Зырянов привел данные Гарвардской медицинской школы: мировая экономика теряет от шизофрении столько же, сколько от сердечно-сосудистых заболеваний или от рака.

«102 дня — это не только долго, но и десоциализирующе. Ущерб от шизофрении не только экономический, но и социальный», — полагает главный врач Психиатрической клинической больницы № 1 им. Н. А. Алексеева Георгий Костюк. Предлагаемый вариант решения — создание разветвленной сети КПЭ — позволит сократить эту цифру как минимум вдвое. В ходе круглого стола говорили о сроке терапии в КПЭ от 40 дней. К тому же, по словам экспертов, новая система за три года может снизить затраты на лечение пациентов на 880 миллионов рублей. 

Что предлагается сделать

Георгий Костюк — один из тех, кто тестирует в Москве новую систему КПЭ. Клиники создают с 2017 года при различных поликлиниках и больницах. Первое такое учреждение было открыто как раз при больнице имени Алексеева. Второе работает на базе московского НИИ психиатрии, рассказали «Таким делам» в пресс-службе ПКБ № 1.

Главные принципы работы этих особых подразделений таковы: «выцеплять» в отдельную лечебную категорию людей с расстройствами шизофренического спектра, сохраняющих трудоспособность, диагностированных не более пяти лет назад и госпитализированных до этого не более трех раз. Именно эти люди должны стать новой основной «целевой субпопуляцией», терапия которых будет происходить в три этапа: стационарное лечение, дневной стационар и отдельное амбулаторное звено с упором на трудовую реабилитацию и ресоциализацию. Пациенты попадают туда, как правило, через госпитализацию по скорой помощи, в дневной стационар и диспансерное отделение обращаются самостоятельно и по направлению участковых врачей-психиатров.

Клиника первого эпизода в ПКБ № 1 рассчитана на 50 мест круглосуточного и 50 мест дневного стационара, также работает диспансерный кабинет с врачом-психиатром. В классическом стационаре работает один врач на 12 коек (всего пять, включая заведующего) и четыре палатные медсестры в смену. В дневном стационаре — один врач на 15 мест, девять психологов в патопсихологической лаборатории, специалист по социальной работе и два соцработника.

В ходе презентации Костюк отметил, что нынешняя повальная инвалидизация пациентов с шизофренией (около 60% среди всех людей с диагнозом) связана с неэффективностью существующей системы в плане своевременного выявления шизофренических расстройств: в «пробном» КПЭ в московском Бутове специалисты обнаружили, что из 1800 пациентов, обратившихся к ним, 700 никогда не получали медпомощи, а 800 получали, но не психиатрическую.

Оптимизация (сами психиатры предпочитают говорить «модернизация») будет проводиться на базе организации «Форсайт здоровья», созданной в 2011 году «Деловой Россией», Госдумой, Минздравом и Минпромторгом. Рекомендации по обсуждению такой модели и ее воплощению в жизнь отправлены в региональные министерства здравоохранения.

Какие вопросы есть к новому подходу

В ходе круглого стола глава Союза охраны психического здоровья Наталья Треушникова заявила, что сперва необходимо созвать Всероссийский психиатрический конгресс, составить национальный план охраны психического здоровья и утвердить его в Минздраве РФ. «Большинство стран Европы уже приняли и прописали такие на несколько лет, но не Россия. Без него мы будем действовать как лебедь, щука и рак», — уверена психиатр.

По ее словам, есть риск, что медицинские учреждения будут подходить к оснащению КПЭ как к формальности. «Если помните, много говорилось в свое время про реабилитационные отделения при медицинских учреждениях. Они быстро стали формальностью. Не хотелось бы, чтобы КПЭ стали такой же формальностью», — отметила Треушникова.

При этом она отметила, что сама по себе эта система однозначно доказала свою эффективность, но предостерегла от бездумного сокращения стационарной системы в пользу полного перехода в амбулаторию. По ее мнению, необходимо соблюдать статус-кво настолько, насколько это возможно, и сначала укрепить амбулаторную сеть, наполнить ее квалифицированными кадрами, обеспечить доступность этой сети для населения и только потом говорить о сокращении стационаров.

«Традиционно сложилось так, что наши пациенты больше обращаются в стационары и считают, что там более профессиональная, глубокая, серьезная помощь. Амбулатория же воспринимается как поддержка. Прежде чем что-то отрезать, нужно что-то нарастить», — пояснила Треушникова в разговоре с ТД.

Сильнее раскритиковал начинания Александр Карпов, помощник руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, бывший главврач психиатрического учреждения еще в СССР. «У вас перегруженность коек? Так сократите их», — в шутку привел он цитату из своего многолетнего горького опыта. По его словам, раз под давлением Минфина приходится сокращать койки, то придется в какой-то момент сократить и все инновационные системы.

Отдельное внимание Карпов уделил тяжелому кадровому кризису в сфере: запрос на психиатров удовлетворен только на 20—45% в зависимости от региона, поэтому непонятно, кем укомплектовывать новые КПЭ. Также он отметил, что такая система совсем не учитывает экономический и иной ущерб, который могут наносить отпущенные из стационара на домашнее лечение люди с шизофренией своим семьям. По его мнению, смета проекта обязана учитывать то, как люди с таким состоянием влияют на свою повседневную среду.