Почему в России врачи-онкологи не учатся на своих ошибках?

В России на базе НМИЦ радиологии действует национальный канцер-регистр. С его помощью ведется учет заболеваемости и смертности пациентов со злокачественными образованиями. Андрей Каприн, генеральный директор НМИЦ радиологии, говорил, что российский регистр высоко оценили немецкие и американские специалисты. Он также признавал, что систему сбора информации нужно оптимизировать и они «открыты к конструктивным предложениям».

В День борьбы с раком ТД поговорили с хирургом-онкологом, председателем совета Cancer Fund и соучредителем Фонда целевого капитала Андреем Павленко о том, чего не хватает действующему канцер-регистру и какая статистика жизненно необходима каждому практикующему врачу и его пациентам.

Грубая математика

По данным ежегодного обзора состояния онкологической помощи больным онкологией в РФ, количество ранних стадий в РФ достигает почти 55%. Эта цифра появилась на основе официальной «грубой» статистики путем простого суммирования случаев первой и второй стадии рака. На самом деле это простая подмена понятий, и я попытаюсь объяснить почему.

Андрей Павленко, председатель совета Cancer Fund, хирург-онколог, замдиректора по онкологии Клиники высоких медицинских технологий имени Н. И. Пирогова СПбГУ

Фото: Ксения Иванова для ТД

Разберемся, что такое ранняя стадия с точки зрения современной онкологии. По стандартному определению американской национальной противораковой сети NCCN, ранний рак — это форма заболевания, при которой опухоль находится в пределах мышечной стенки без метастазов и вовлечения соседних органов, а это только нулевая и первая стадии рака. В таких случаях операция с вероятностью более 95% приносит полное излечение.

Теперь попробуем понять, может ли вторая стадия быть ранним раком, как считает официальная статистика в России? Для онкологов-профессионалов совершенно очевидно, что нет. Вторая стадия рака — крайне неоднородная группа: она включает как больных, у кого опухоль находится в пределах одного органа, так и тех, у кого опухоль уже распространилась за его пределы. Этим пациентам, как правило, требуется операция с удалением соседних органов, возможно, химио- и лучевая терапия. Часто таких больных считают инкурабельными, то есть теми, кого невозможно вылечить. Хотя в учреждении с опытом комплексного подхода и выполнения комбинированных операций подобная операция принесла бы больному излечение.

Если мы, например, возьмем рак желудка со второй стадией, то частота пятилетней выживаемости будет порядка 65%. Это значит, что каждый третий больной погибнет, не прожив пяти лет. Когда каждый третий пациент погибает, какая же это ранняя стадия?

Сбор данных

Стоит отдельно остановиться на том, как ведутся популяционные канцер-регистры. Как правило, всю информацию о больных собирают онкодиспансеры регионов. Проконтролировать это практически невозможно.

Читайте также Что делать, чтобы не бояться рака?

Как ведется сбор данных? Больной пошел к районному онкологу, на него составили бумажную форму. Специалист раз в квартал привозит все бумажные формы в районный онкологический диспансер, и дальше уже статист пытается эти данные вводить в электронный регистр. Это крайне, на мой взгляд, ненадежно. Бумаги часто теряются: баба Нюра пришла убирать кабинет, смахнула несколько форм. Часто районному онкологу все равно, как они заполняются, и он делает это довольно формально. Это зависит от его мотивации, человеческих качеств, зарплаты (копеечной, конечно) — огромное количество факторов, влияющих на достоверность статистики.

На основании сомнительных, частично потерянных данных мы получаем информацию об онкологических результатах. Выяснить истинную канцер-специфичную выживаемость, так называемый золотой Грааль для думающего онколога, обладая этими данными, в принципе невозможно. Именно поэтому я считаю, что решить проблему точной регистрации и анализа данных о пациентах может только единая информационная сеть. Она должна включать все учреждения, где лечат онкобольных, загсы и даже клиники общелечебной сети.

Пациент был прооперирован и исчез

Во многих регионах приводят статистику, которой просто не может быть. Например, данные популяционного канцер-регистра по раку прямой кишки говорят, что при опухоли, выходящей за пределы кишечной стенки и распространившейся на окружающие ткани, частота рецидивов в регионе не более 3%. Я сильно сомневаюсь в этом, потому что по общемировой статистике при такой опухоли частота рецидивов должна быть как минимум 20—25%! У нас же в 10 раз меньше. Верить в эти цифры и гордиться ими нельзя.

Я верю, что это официальные данные, которые выдал регистр, но мы должны понимать, что эта цифра неправильная, ненастоящая. Причин может быть несколько. Во-первых, больной, у которого появилась опухоль на месте удаленной прямой кишки, уже не идет в это учреждение, а едет в Москву, Петербург. Дело в том, что лечение рецидива сложное, как правило, необходима многокомпонентная терапия. Как человек с рецидивом, он выпадает из своего регионального регистра и попадает в другой. Данные регистров сопоставить невозможно, потому что в каждом регионе своя программа, которая к тому же часто неполноценна и имеет множество недостатков.

Может быть и другая ситуация. Больного прооперировали в Москве и отпустили домой, в деревню Ивантеево. Наблюдаться он должен по месту жительства, у регионального онколога. Больной поставит перед собой бутылку водки, выпьет — и может не прийти к онкологу и не будет дальше приходить на контрольные осмотры. Мы не можем с ним ничего сделать, он не попадает в статистику — он был прооперирован и исчез. Таких людей в России 10—15%, а в некоторых регионах до 20%.

Статистика по каждому доктору

Нужно интегрировать в канцер-регистр часть вопросов, касающихся именно хирургии: послеоперационная летальность, послеоперационные осложнения. Если бы эта статистика была, то мы могли бы понимать, в чем причина плохого результата для больного.

Очень важны три компонента для всей онкологии. Во-первых, предоперационная диагностика. По информационной сети мы можем отследить: хирурги перед операцией получили данные от диагностов, что опухоль в пределах одного органа, но во время процедуры оказалось, что она распространяется на соседние органы. Очевидно, что здесь ошибка диагностики, и за счет этого специалисты не смогли удалить опухоль. Количество расхождений в диагнозах, которые поставлены до процедуры и после нее, не должно быть более 2—5%, и каждый подобный случай нужно разбирать.

Во-вторых, собственно хирургия. Специалист оперирует, у него колоссальное количество осложнений, и нужно понимать, с чем это связано. Бывает так, что заведующий отделением оперирует больных, и у него количество осложнений 50%. Формально, на бумаге, он плохой хирург, его надо увольнять, наверное? Приезжаем на место, разбираемся: да, осложнений много, летальность высокая — 10—12%, но это все случаи неординарные, с тяжелыми операциями, от которых отказались другие врачи. Да, у него умирает каждый десятый, но девять человек он спасает. Значит, какой он врач? Тогда хороший. А есть специалист, который делает стандартные операции с такими же показателями по летальности и осложнениям, — вот тут что-то не то и надо разбираться.

Третий, самый важный и проблемный компонент, — морфология, установка диагноза и оценка необходимости операции. По сути, это хирургический аудит. Морфолог должен понимать: тут хирург делает плохую операцию, не радикальную, у этого больного велика вероятность рецидива. Единая госпитальная сеть позволит понять, на каком этапе есть проблемы, и попытаться на месте их решить.

Учиться на своих ошибках

Больше того — нужна статистика по каждому доктору: что он оперировал, сколько у него было осложнений, какая летальность пациентов — так можно будет понять компетентность специалиста. Эта информация может быть внутреннего характера, но пользоваться ей должен каждый доктор. Специалист должен понимать, где он ошибся, должен над своими ошибками работать и знать свои сильные и слабые стороны.

Выстроить систему контроля и аудита — профессионального, независимого и честного — задача, по моему мнению, не для одного поколения врачей, но заниматься ею нужно. Можно начать с пилотного проекта. Выбрать три наиболее перспективные, на взгляд профессионалов, информационные системы из тех, которые уже используют в наших учреждениях. Посмотреть, какая система дает больше всего информации, и попытаться масштабировать это на всю страну, а потом попробовать связать эти данные в национальный канцер-регистр. Я думаю, что инициатива больше всего должна идти снизу, от профессионалов, которые понимают, в чем проблема, но в любом случае финансы на решение этих проблем должно выделять государство.

Я поменял свои водительские права ровно за сутки через портал «Госуслуги». То есть все возможно. У нас уже есть единые электронные системы, и они рабочие. Пускай этот процесс и занял 10 лет, но ведь поставили перед собой такую цель. Если Минздрав поставит перед собой такую цель, значит, это тоже возможно.