«Нужно представлять, что на месте больного — ты сам»

Российские СМИ все чаще рассказывают про онкобольных, совершивших самоубийства из-за сильнейших болей, терпеть которые они больше не в состоянии. Так, в начале мая в Подмосковье застрелился декан факультета психологи МГППУ, в марте — профессор-кардиолог из центра Бакулева выкинулся из окна, а сегодня ученый-ядерщик, которому врачи московской поликлиники отказали в медикаментах, повесился дома на турнике. Многие больные идут на суицид, потому что не имеют возможности получить обезболивание — из-за российских законов и работы ФСКН врачи попросту боятся выписывать пациентам наркотические средства.

Вера Николаевна Парфенчик, заведующая терапевтическим отделением филиала № 1 Городской поликлиники № 68

Почему многие люди не получают нужное обезболивание

Некоторые терапевты могут до последнего оттягивать назначение наркотиков — не только из-за страха, но и из-за того, что очень долго возиться c документацией, а тот же трамал выписать гораздо проще. С наркотиками писанины бог знает сколько. Сначала принимаешь оставшиеся или неиспользованные препараты, потом делаешь запись осмотра на дому, потом в поликлинике пишешь протокол в журнале врачебной комиссии, представляешь все это на комиссию, и, если необходимо, через онколога корректируешь дозировку. Наверное, некоторым врачам не хочется тратить полдня на одного пациента, тем более, что нагрузки у них сейчас большие.

Вера Николаевна ПарфенчикФото: из личного архива

У нас в поликлинике никто не боится выписывать наркотики —все работают добросовестно. Человеку не должно быть больно. Врачу нужно представлять, что на месте семьи и этого больного — он сам или его родственник. Вот так посмотришь и подумаешь: «Маме моей ровесница». Рыдает в углу кто-то, а ты думаешь: «А если бы я там сидела и плакала». Молодежь этого иногда не понимает, потому что у них еще никогда ничего не болело, и родственники все живы. События тоже стимулируют: кому захочется, чтобы его пациент от боли совершил суицидальную попытку?

Как принимается решение о назначении наркотиков

Когда появляется пациент, которому необходимо наркотическое обезболивание (обычно это человек с онкологическим заболеванием), его на дому осматривает участковый терапевт, который затем консультируется с онкологом, — такой специалист лучше разбирается в вопросах обезболивания. В нашей поликлинике терапевт сам общается с онкологом, потому что они находятся в одном здании. В противном случае к онкологу пришлось бы ездить родственнику пациента.

Онколог должен раз в месяц консультировать пациента на дому или заочно. Если эффект препаратов недостаточен, мы связываемся с онкологом досрочно, но если сделать это сразу невозможно, то увеличиваем дозу решением врачебной комиссии.

У нас в поликлинике никто не боится выписывать наркотикиТвитнуть эту цитату

Выписывая наркотические обезболивающие, мы работаем согласно приказу, который состоит из 68 страниц, включая 31 приложение со всевозможными формами и бланками. Он составлен на основе приказа Департамента здравоохранения от 20 декабря 2013 года № 1273 (потом еще были его редакции в июле и августе 2014 года).

После осмотра пациента на дому врач приходит в поликлинику, делает запись в амбулаторной карте пациента, извещает заведующую отделением и старшую медсестру о том, что должен выписать наркотики, заполняет «розовый бланк» (форма № 107/у-НП) и форму № 148 для получения бесплатного препарата. Заведующая отделением все это проверяет и ставит свою подпись. Затем или главврач, или другой человек из администрации, имеющий на это право, тоже подписывает бланк: таких людей несколько, чтобы можно было выписать рецепт максимально быстро. В журнале врачебной комиссии делается запись о том, что решение принято коллегиально.

Наркотические препараты выдаются в специальной аптеке, и прежде чем выписать препарат, мы обязательно звоним в нее и уточняем, есть ли он в наличии в необходимой дозировке. Если нет, мы переводим пациента на другие формы препаратов — без обезболивания не оставляем. Бывало, что обращались за помощью в Первый московский хоспис.

Что происходит на выходных и во время отпуска врача

Если пациент плановый, и очередной рецепт надо было бы выписать в праздник или выходной, мы заранее приглашаем родственников, а в карте указываем, почему это сделали.

Если у пациента усиливается боль в выходной день, то мы и ему можем помочь. В последний рабочий день перед выходными старшая медсестра терапевтического отделения получает запасной рецепт и кладет его в сейф, а ключи отдает врачу, который будет дежурить в выходные. Он всегда может посетить пациента, осмотреть его и выписать рецепт. Консультация онколога в таком случае необязательна. Врачебную комиссию проводят доктор и дежурный администратор. Затем дежурный врач оформляет амбулаторную карту и вызывает администратора, который имеет право подписать рецепт и знает, что его могут вызвать в выходной. То есть все равно будет тройной контроль. Если пациент новый, мы еще прикрепляем его к аптеке.

Что проверяет ФСКН

Комиссия Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков приходит как минимум два раза в год. Могут проверить старших сестер или амбулаторные карты, или что-то еще.

У нас бывает разное количество пациентов, получающих наркотические обезболивающие. Осенью мы вели 8 человек, это очень много, но никаких замечаний комиссия нам не делала: лишнего ничего не оставалось, все было использовано и правильно оформлено.

С предыдущей заведующей терапевтическим отделением однажды случилась неприятная история: когда пришли уничтожать ампулы, то одной не досчитались. Заведующая говорила: «Ну подумаешь, закатилась куда-нибудь». И вот из-за этого ей потом пришлось долго ходить и объясняться. В другой раз на ампуле стерлась надпись: видимо, когда спиртом обрабатывали, случайно стерли название. Мы человеку из ФСКН доказывали, показывали, говорили, что одна ампула никому не нужна. Кажется, убедили.

У нас с родственниками настолько тесные контакты, что мы даже после смерти пациента остаемся в хороших отношенияхТвитнуть эту цитатуСейчас мы, в основном, выписываем трансдермальные системы (пластыри). С ними тоже бывают проблемы. У нас был случай, когда пациент умер ночью, и его отвезли в морг. Там его обмывали и пластырь смыли. У нас начался переполох — не хватает пластыря. В таких случаях мы должны сразу же написать в ФСКН заявление на родственника. Чтобы этого не делать, мы послали в морг медсестру, которая надела перчатки и в стоке искала этот пластырь. Слава богу, там еще не успели убрать, и она его нашла.

Нам нечего бояться, мы честно работаем, ничего лишнего не выписываем. Да и проверка не может прийти и сказать: «Слишком большая доза, у пациента так не болело». Вернее, может, если мы пришли к человеку через 10 дней, а ни одного пластыря не использовано. В такой ситуации наркотики просто надо отменять, иначе комиссия обратит на это внимание, но ничего подобного у нас не происходило. Нам ни разу не говорили, что мы необоснованно назначили какой-то наркотический препарат. Просто мы очень внимательно относимся к таким пациентам, у нас с родственниками настолько тесные контакты, что мы даже после смерти пациента остаемся в хороших отношениях.

Екатерина Чистякова, директор благотворительного фонда «Подари жизнь»

«Сейчас выписку наркотических обезболивающих регламентирует приказ Минздрава № 1175н. В нем сказано, что эти препараты спокойно можно выписывать без врачебной комиссии и трех подписей на рецепте. Можно делать так: врач осматривает пациента, в поликлинике заполняет амбулаторную карту и на специальном бланке выписывает рецепт. Главврач или человек, имеющий такое право по приказу, ставит печать поликлиники и подпись. В соответствии с действующими федеральными нормативными актами больной не обязан сдавать использованные ампулы или пластыри, чтобы получить новый рецепт. Но на практике у больных часто это требуют.

Екатерина Чистякова, директора благотворительного фонда «Подари жизнь»
Фото: Ольга Лавренкова

Еще раз: врачебная комиссия не нужна, если главврач не решил иначе. Но по факту доктора хотят разделить ответственность, и терапевт снова и снова отправляет родственников пациента к онкологу, чтобы получить от него назначение. Минздрав планирует изменить приказ: если уж очень хочется собрать комиссию, то только при первом назначении, а затем это будет запрещено.
По приказу бумажек, которые нужно заполнять, меньше, чем придумывают в больницах. По закону можно не заполнять журнал врачебной комиссии (если ее не проводить), нигде не написано, что доктор должен заполнять дубликат амбулаторной карты. Нужно сделать запись в амбулаторной карте, выписать рецепт и продублировать назначение на рецепте для получения препарата по льготе. В конце дня — указать в специальном журнале, сколько бланков рецептов израсходовано.

Бывает, что врачи не назначают обезболивающие из-за необоснованных страхов. Например, недавно доктор не выписал мальчику морфин, потому что «ребенку нельзя морфин — он станет дурачком и наркоманом». И ничего, что мальчик умирает от саркомы и просто не успеет даже ощутить привыкание к наркотическому препарату. Да и те дети, которые получали морфин и потом выздоровели, все в своем уме, и никто наркозависимым не стал. Такое вообще случается крайне редко.

Доктор не выписал мальчику морфин, потому что «ребенку нельзя морфин — он станет дурачком и наркоманом»Твитнуть эту цитату

Уголовного преследования боятся с большими основаниями: бывало, что ФСКН заводила такие дела. Например, одна медсестра, которую, видимо, не очень хорошо проинструктировали, ввела пациенту нужную дозу промедола и то, что осталось в ампуле, вылила в раковину. В уголовном деле это называется: «незаконно уничтожила путем выливания в раковину», и «психотропное вещество вышло из законного оборота». В суде первой инстанции медсестру признали виновной, суд второй инстанции отменил приговор, но так бывает не всегда. В основном, конечно, за такие «преступления» люди отделываются штрафами, но уголовное дело — это и время, и нервы. Да, бывало, что врачи умышленно совершали преступление, продавали обезболивающие наркоманам, но нельзя же всех под одну гребенку!

Ситуация осложняется тем, что во многих регионах есть свои приказы, и местные медицинские работники обязаны действовать по этим, обычно более строгим, нормам. Я считаю, что должен быть только федеральный закон, а региональные приказы в большинстве своем надо отменять.

где-то родственникам пациента нужно ехать за обезболивающими 200 километровТвитнуть эту цитату

Другая проблема в том, что не везде есть доступные аптеки, и где-то родственникам пациента нужно ехать за обезболивающими 200 километров. В Кабардино-Балкарии, например, до декабря прошлого года не было вообще ни одной аптеки, отпускавшей наркотические анальгетики. Нужно, чтобы наркотические обезболивающие закупались регионами в необходимом объеме и лучше в неинвазивных формах (в виде трансдермальных «пластырей», таблеток). Мы сталкиваемся с тем, что, к примеру, морфин в регионе есть, но в детской больнице его нет. И даже если доктор захочет назначить это наркотическое обезболивающее, он не сможет. В итоге фонду приходится доходить до вице-губернатора области, чтобы ребенку помогли. У нас нет такого региона, где не было бы проблем с обезболиванием».

По поводу нарушения порядка назначения и выписки обезболивающих препаратов можно обращаться по телефону горячей линии Росздравнадзора — 8 800 500 18 35 или писать на адрес gnop@roszdravnadzor.ru

Еще больше важных новостей и хороших текстов от нас и наших коллег — в телеграм-канале «Таких дел». Подписывайтесь!