Окно в Европу

Разумные цели

«Физический терапевт» и «эрготерапевт» — это две основные специальности, на которых основывается современная реабилитация во всем мире. Любая реабилитация — детей ли с церебральным параличом, взрослых ли, перенесших инсульт, спортсменов ли, получивших травму, принца ли Уэльского, упавшего с лошади — всех пациентов, чьи двигательные функции нарушены. По самым приблизительным расчетам в России требуется не менее 50 тысяч физических терапевтов и эрготерапевтов, а реально существуют единицы, может быть, десятки, и все эти люди образование свое получили самостоятельно — ездили учиться в Швецию, Финляндию, Англию, Данию…

Физический терапевт оценивает двигательные способности пациента, определяет разумные и достижимые цели реабилитации, придумывает упражнения, благодаря которым цели можно достичь, избежав вторичных осложнений. Эрготерапевт организовывает вокруг пациента мир: подбирает технические средства реабилитации (коляски, вертикализаторы), мебель, одежду, придумывает игры и занятия, полезные и доступные пациенту, несмотря на физические ограничения.

На экзаменах. Устная часть

Многие директора реабилитационных центров по всей России понимают нужду в физической терапии и эрготерапии, приглашают специалистов провести короткие семинары и разъяснить сотрудникам хотя бы основные подходы. Но полноценного обучения специалистов в России никогда не было.

Полноценный курс чуть больше года назад организовали Русфонд и физический терапевт Екатерина Клочкова на базе Санкт-Петербургского медикосоциального института. Студентов учили бесплатно. Набрали учиться молодых специалистов не только из реабилитационных центров Москвы и Петербурга, но и со всей России — из Нижнего Новгорода, Казани, Уфы, Красноярска, Новосибирска, Улан-Уде… Студентам из дальних регионов помогли с транспортными расходами. Иногородним помогли с расселением. Благодаря Русфонду учиться на физических терапевтов и эрготерапевтов смогли молодые реабилитологи из регионов, которые даже и мечтать не могли о современном профессиональном образовании.

«Я ощущала себя крестьянином XII века, которому сказали вдруг, что Земля круглая и вертится вокруг Солнца, — пишет одна из выпускниц в итоговом эссе. — Оказалось, практически все, что раньше я считала необходимым и правильным (массаж, укладки), не работает. Я перестала подходить к ребенку как к набору нарушенных функций, которые необходимо поправить».

Так или иначе, почти все выпускники в итоговых эссе пишут, что до обучения применяли к пациентам не те приемы реабилитации, которые пациенту нужны, а те, которым были обучены. Кто умел делать массаж — делал массаж, кто умел укладывать по методике Войта — укладывал. Главное, чему они научились на курсе, — клиническому мышлению. Научились соображать, что делают с пациентом и зачем.

Ульяна участвует в практическом экзамене

«Меня, — пишет в эссе еще одна выпускница, — научили ставить конкретные цели (SMART) и дали инструменты для оценки достижимости этих целей». SMART — это аббревиатура, которой пользуются как физические терапевты, так и менеджеры, чтобы действовать разумно. Массажист в реабилитационном центре делает массаж всем пациентам подряд, просто потому что умеет делать массаж. Физический терапевт ставит и добивается целей — Конкретных (Specific), Измеримых (Measurable), Достижимых (Achievable), Актуальных (Relevant), Ограниченных во времени (Time-bound).

В тысячах реабилитационных центров страны на миллионы рублей к пациентам применяются случайные методики, польза которых может быть оценена только мамой в терминах «вроде стало получше». Теперь появились как минимум сорок человек, которые понимают, что делают, и могут оценить достижения пациента при помощи объективных шкал, измеряющих двигательные способности.

Перекрестный экзамен

Помимо итогового эссе, в котором выпускники рассказывали, как изменились за время обучения их подходы к реабилитации, для получения диплома надо было еще сдать перекрестные экзамены — теоретический и практический. Теоретический экзамен состоял в том, что, разбившись на пары, выпускники рассматривали картинку, изображавшую пациента на занятиях. Задавая друг другу вопросы и корректируя друг друга, выпускники должны были описать, какие проблемы у пациента, что он делает и для чего. Екатерина Клочкова просто смотрела со стороны, как ее студенты экзаменовали друг друга.

На практических экзаменах. Тимофей ходит с поддержкой сестры по коридору

Вот, например, на картинке пожилой человек стоит на качающейся доске, сложив на груди руки. Что с ним? Что происходит? Зачем? Спрашивая друг друга и друг с другом советуясь, студенты приходят к выводу, что человек тренирует равновесие. А руки сложены на груди, чтобы труднее было ловить равновесие плечами и бедрами и приходилось балансировать одними только лодыжками. Это — пришли к выводу выпускники — тренировка равновесия для пожилых, чтобы не падали на льду. Ответ правильный. Но кроме правильного ответа такая форма перекрестного экзамена приучает выпускников к редкому в российской медицине навыку — коммуницировать с коллегой, сотрудничать.

Практическую часть экзамена, то есть осмотр пациента и разработку реабилитационной программы для него, студенты тоже проходят парами, обсуждают, советуются, переспрашивают. Если вы бывали в российских реабилитационных центрах, то знаете, что это совершенно необычная практика — советоваться, сотрудничать, писать электронные письма, спрашивать по Skype — коллегу, профессора, у которого учился, совсем незнакомого специалиста из Мюнхена, весь мир.

Мокрые игры

У эрготерапевтов экзамен представлял собою защиту дипломной работы. Студенты делились на группы по двое или по трое, выбирали себе пациента и делали на экзамене презентацию о том, как удалось добиться насущной для пациента цели эрготерапевтическими методами.

Вот, например, мальчик Даня семи лет. У него детский церебральный паралич, он ходит, но плохо, пользуется руками, но неуверенно. Но цель (вспомните все благотворительные призывы о помощи ребенку с ДЦП, какие когда-либо слышали) формулируется не так, что «для спасения Дани требуется реабилитационный курс в Германии», а так, что Дане пора научиться самостоятельно мыться в душе.

На экзаменах. Письменная часть

Мытье в душе делится на маленькие этапы: залезть в ванну, включить воду, намылиться, смыть мыло, вытереться — и для каждого этапа придумываются приспособления или упражнения, чтобы получалось. Чтобы залезть в ванну, Дане нужна маленькая устойчивая табуреточка. Чтобы держать мыло, Дане надо потренироваться, играя с мокрыми и скользкими предметами. Чтобы Даня научился мыться чисто, эрготерапевт придумывает игру, когда мальчика мажут краской, а он краску смывает. И вот результат — за два месяца мальчик, которого до семи лет мыла мама, научился мыться сам. Этот результат конкретный, измеримый, актуальный, ограниченный во времени. Дети, которых многочисленные наши благотворительные фонды посылают на курсовые реабилитации, как правило, не могут представить никаких подобных результатов после реабилитационного курса.

Профессия, которой нет

В маленьком петербургском кафе — выпускницы на каблуках и в красивых платьях. Выпускники воздержались от костюмов и галстуков, но все равно оделись нарядно. У них выпускной вечер. Екатерина Клочкова, учившая физических терапевтов, и Екатерина Мишина, учившая эрготерапевтов, вручают дипломы. Молодые люди аплодируют друг другу, фотографируются на память. Когда торжественная часть заканчивается, один из выпускников подходит ко мне и спрашивает:

— А что мне делать? Вот я теперь физический терапевт, но в реабилитационном центре, где я работаю, нет ставки «физический терапевт», есть только ставка «методист».

И он прав, этот молодой специалист, только что получивший диплом государственного образца. Министерство труда РФ до сих пор не признает официально ни профессию физического терапевта, ни профессию эрготерапевта. Не признает, несмотря на то, что вся современная реабилитация во всем мире на этих профессиях основывается, что во всех цивилизованных странах физические терапевты и эрготерапевты имеют профессиональные ассоциации, проводят научные конференции и издают научные журналы.

Ульяна участвует в практическом экзамене.

Эти молодые люди вернутся в свои регионы, и им будет трудно. Начальство будет ругать их, потому что плохо знает, что такое физическая терапия, но хорошо знает, что такое массаж. Пациенты будут идти у них один за одним, как на конвейере, не давая времени подумать. Мамы пациентов не будут на их стороне, потому что ждут от реабилитации не достижения разумных целей, а чуда.

Им будет трудно, и некоторые уйдут из профессии. Возможно, их будет поддерживать то, что за год обучения они научились помогать друг другу, коммуницировать с коллегами и учителями. По крайней мере теперь физический терапевт и эрготерапевт в России — это не одинокий специалист, случайно обучившийся на Западе разумным методикам с доказанной эффективностью, но окруженный людьми, не умеющими читать рецензируемую научную прессу.

Их теперь сорок. Возможно, что-то изменится.