Убрать стресс
«Когда я был мальчишкой, моя бабушка умерла от рака. Для меня это была страшная потеря. В тот момент я сказал родителям, что буду врачом, и ни разу не усомнился в своем выборе. Я никогда не искал теплых мест в частных клиниках. Для меня всегда была важна работа там, где непосредственно нужна моя помощь», — рассказывает заведующий онкологическим диспансером при ГКБ им. Д. Д. Плетнева Вадим Мехтиев. В онкологии он более 25 лет, в этот онкодиспансер пришел работать районным онкологом, а четыре года назад стал заведующим.
«Когда человек узнает про онкологический диагноз, для него всегда это огромный стресс. Момент, когда земля уходит из-под ног, не хочется жить и кажется, что все кончилось. Наша первостепенная задача — убрать у пациентов эмоциональный стресс. Донести, что онкология — не приговор и даже в запущенной, четвертой стадии при современных препаратах и методиках лечения мы можем многого достигнуть. За последние пять лет увеличился процент онкозаболеваний, выявленных на ранних стадиях, а смертность уменьшилась».
В 2014 году районный онкодиспансер, где Мехтиев работает с 2000 года, вошел в состав огромного многопрофильного медицинского комплекса на базе городской клинической больницы имени Д. Д. Плетнева под руководством главврача Ирины Назаровой. Мехтиев считает, что такое объединение пошло только на пользу и облегчило лечение больных: можно не гонять пациентов по городу, а оказать всю необходимую помощь в одном месте.
«Каждый год после ординатуры приходят молодые специалисты, которые хотят и мотивированы работать именно с онкопациентами. Процент молодежи значительно больше, чем был 3-5 лет назад. И зарплаты растут».
Но несмотря на наличие всех необходимых условий, препаратов, рост зарплат и приток молодых кадров, проблема выгорания никуда не уходит, отмечает Мехтиев.
«Сейчас стали появляться специальные тренинги с участием психологов и психотерапевтов. Мы дважды участвовали в тренингах, которые дают полную возможность сконцентрироваться, понять, как себя вести самому, как общаться с пациентом, с его близкими. Ведь в нашей профессии мы ежедневно сталкиваемся с болью не только физической и не только самого пациента, но и его родных. И нужно уметь эффективно с ними взаимодействовать».
По его словам, такие программы должны стать базовыми и проводиться ежегодно.
«Для меня сейчас, как для окружного онколога, очень важно ввести в штат онкологических диспансеров и онкологических поликлиник ставку психолога. Он обязательно должен быть», — отмечает Мехтиев.
Сам он признается, что за 25 лет работы у него ни разу не было «такого, чтобы совсем выгорел».
«Я умею переключаться. Могу закрыть дверь, десять минут посидеть в тишине, понаблюдать за рыбками в аквариуме и выдохнуть. Но я внимательно слежу за психологическим состоянием наших сотрудников. Не только врачей, но и сестер и младшего персонала. У них тяжелая работа. Если вижу, что человек выдохся, могу отпустить на несколько дней».
Переключиться
«Каждый день на приеме обязательно случается хотя бы один очень тяжелый разговор, выходящий за рамки обсуждения диагноза и лечения. Иногда какие-то истории подолгу не можешь выкинуть из головы, прокручиваешь заново», — говорит врач-онколог первичного онкологического отделения при ЦКГБ Реутова Людмила Янстон.
От ее работы во многом зависит, поймет ли человек, который только узнал свой диагноз, как ему действовать, и получит ли направления на нужные обследования. Еженедельно Людмила принимает около 100 пациентов. По нормативу 18 человек за прием по 18 минут на каждого — и еще несколько тех, кто не может ждать.
Людмила в онкологии три с половиной года. До этого работала терапевтом. Захотела сама пройти повышение квалификации и поменять специализацию. Говорит, что именно на этом месте чувствует, что нужна и полезна, и видит очевидный результат своей работы.
«Когда ко мне приходит человек в разобранном состоянии, растерянный, напуганный, не понимающий, что ему делать, — я собираю, структурирую и направляю его. Составляю для него то, что называется сейчас дорожной картой. Беру часть задач на себя — отслеживаю, когда и что ему надо делать. Главным образом даю четкие рекомендации, что необходимо сделать, куда обращаться. Иногда кого-то буквально за руку вожу, кого-то подталкиваю собраться и мобилизоваться самого. У нас нет диких перегрузок, как иногда я вижу в роликах на фейсбуке, когда врачи буквально падают с ног. У нас хорошая организация, и по нагрузке 18-20 человек в день — это терпимо вполне».
Для Людмилы общение с пациентом очень важно — но в вузах не учили, как сообщать диагноз и работать с чужими эмоциями.
«Приходится учиться самому. Находить дополнительные тренинги. Но у меня по сравнению со многими другими врачами очень хорошая поддержка семьи, у меня муж, двое детей, я с ними провожу время и переключаюсь, нахожу время на спорт, учу языки, мне это помогает переключаться».
По данным журнала Medscape, 59 процентов врачей одной из главных причин эмоционального выгорания считают большое количество бюрократических задач.
«Расстраивает, когда выполняешь не врачебную обязанность, а тратишь силы на какую-то ерунду. Очереди на обследования, очереди на консультации узких специалистов, нет каких-то нужных лекарств, потому что партию еще не закупили, — и ты ходишь и стараешься как-то все это решить, хотя это не в твоей компетенции, — соглашается Людмила. — А пациенты не всегда это понимают. Это тяжело».
Найти общий язык
«Многие пациенты приходят ко мне уже после лечения и говорят про отсутствие желания жить, хотя все самое страшное позади и прогноз хороший. И если вовремя им не помочь, то КПД всех вложений и усилий хирургов, радиологов, химиотерапевтов обнуляется, — рассказывает врач-психотерапевт высшей категории, специалист по онкопсихологии, руководитель отделения психиатрии и психотерапии Ильинской больницы Оксана Чвилёва. — Но в последнее время необходимость психологической помощи стали отмечать как важный компонент комплексного лечения онкологического заболевания».
Оксана не раз слышала жалобы на врачей от пациентов: ничего толком не объяснил, большую часть времени заполнял бумаги, скуп на слова. Пациенту в таком общении видится равнодушие врача и незаинтересованность. Врачи чаще всего сетуют на то, что пациенты по несколько раз приходят на прием с одними и теми же вопросами. Врачу кажется, что он уже подробно все разъяснил и пациент понял и кивал в ответ в подтверждение. Но в следующий раз возвращается все с теми же вопросами, часто сравнивая свои назначения с лечением соседки по палате или найденным в интернете при «схожем» диагнозе. Врач недоумевает — пациент расстроен.
«Врачей в медицинском вузе, в ординатуре обучают именно профессиональным навыкам. А коммуникативным навыкам уделяют минимум времени или не уделяют этому внимания совсем, — обозначает причину Чвилёва. — Разговаривать с пациентом не учат. Курс психологии минимальный. Не объясняют, что пациент во время сильных переживаний может действительно не слышать и не воспринимать то, что говорит ему врач: эмоции не дают усваивать информацию. А врач затрачивает свои силы и время, доводя консультацию до, как ему кажется, логического завершения. По факту оказывается, что это было впустую».
По ее словам, не способствуют эмоциональному контакту и условия, в которых работают онкологи: много пациентов, ограниченный по времени прием — чтобы поговорить с пациентом, успеть заполнить бумаги и уложиться в график, приходится маневрировать.
Оксана Чвилёва выступает на Х Всероссийском съезде онкопсихологов
«Раньше использовалась патерналистская модель взаимодействия врач — пациент: “Врач все знает, врач дает указания и определяет ход лечения без обсуждения с пациентом”. В странах Европы и США от нее уже давно ушли, — отмечает Чвилёва. — Движется в этом направлении и Россия: от патернализма к модели партнерского взаимодействия и информированного согласия. Сейчас в открытом доступе в сети огромный объем информации для пациентов, и чем дольше врач продолжает взаимодействовать с пациентом по-старому, тем больше у пациента возникает недоверия, домыслов и обвинений. На первый прием пациент часто приходит, заняв боевую стойку, начитавшись разных историй, обычно столкнувшись с негативным опытом лечения онкологии у знакомых и родных. И врачу приходится тратить силы и энергию, чтобы пробиться через броню и донести до пациента реалистичную картину именно его конкретной ситуации».
У врача и пациента все равно разные знания и опыт, сколько бы информации ни перелопатил пациент в интернете, продолжает Чвилёва, но если врач сообщает пациенту все, что касается лечения именно его заболевания, это улучшает контакт и повышает эффективность лечения.
«Это требует от врача знаний психологических особенностей пациентов и навыков общения, которых как раз часто врачам и не хватает. Их этому не учат».
В этом году Оксана Чвилёва разработала и запустила совместно с благотворительным фондом Андрея Павленко Cancer Fund курс тренингов для врачей-онкологов «Есть контакт» о коммуникации врачей и пациентов.
Взять паузу
«Эмоциональное выгорание возможно в любых профессиях, которые предполагают коммуникацию человек — человек. В онкологии много боли, страданий, сильных эмоций. Системно о профилактике эмоционального выгорания у онкологов никто не думает. Но важно уже то, что эмоциональное выгорание включили в официальный перечень заболеваний — поведение эмоционально истощенных людей перестали считать капризами и блажью. Тревожные, гиперответственные, всегда стремящиеся все сделать на пятерку люди подвержены эмоциональному выгоранию в первую очередь».
По мнению Чвилёвой, эмоциональное истощение зависит от комбинации условий и факторов: личная жизнь, условия работы, психологический климат в коллективе, отношения с руководством, поощрения — помимо материального большое значение имеют похвала со стороны коллег и руководства, признание в профессиональной среде.
Среди факторов, негативно влияющих на эмоциональное состояние, — бумажная работа, бюрократия, переработки, низкие зарплаты.
«Я знаю врачей, которые работают на трех работах. Выдержать такую нагрузку можно, но ограниченное время, работать в таком режиме бесконечно невозможно, — объясняет Чвилёва. — На начальном этапе эмоциональное выгорание может проявляться как раздражительность, тревожность, усталость, потом могут добавляться нарушение сна, аппетита, рассеянность внимания, неадекватные эмоциональные реакции, отсутствие радости. Если своевременно не позаботиться о себе, то состояние ухудшается, возникает эмоциональная отстраненность не только в работе, но и в остальных сферах жизни, депрессия, возможна алкогольная зависимость как попытка улучшить состояние и даже суицидальные мысли».
Она уточняет, что на начальном этапе достаточно взять паузу, отоспаться, отправиться в отпуск, иногда прибегнуть и к профессиональной психотерапевтической помощи — и тогда появится желание вернуться к работе с пациентами.
«Но если ничего не делать, это может плохо закончиться. Врачи не уходят из профессии, потому что хотят помогать. Но поставлены в такие условия работы, что вынуждены маневрировать, пока хватает сил. Но ресурс не бесконечен».