Врач в России либо царь и бог, либо всем должен. Такое отношение сформировалось исторически, но проигрывают от этого и медики, и пациенты
Второй выпуск шоу «Больше всех надо» посвящен отношениям между врачами и пациентами. Кажется, что это разговор о том, как должно строиться общение на приеме, но на самом деле проблема намного глубже: кто принимает окончательное решение о лечении, врач или пациент?
Рентгенохирург Александр Ванюков, заведующий отделением рентгенохирургии 52-й городской клинической больницы Москвы, верит, что коммуникация между врачом и пациентом — это навык, которому можно научиться. Невролог Павел Бранд, медицинский директор сети клиник «Семейная», считает, что пациентам нужно учиться задавать вопросы о своем лечении и бежать от врачей, которые не могут объяснить им, зачем они прописывают то или иное лекарство.
«Такие дела» публикуют видео и текстовую расшифровку второго выпуска «Больше всех надо». Подписаться на ютьюб-канал шоу можно здесь.
Паша Меркулов: Привет! Это проект редакции «Таких дел» — шоу «Больше всех надо».
Саша Ливергант: Сегодня в нашей студии замечательные врачи. Павел Бранд — медицинский директор сети клиник «Семейная», и Александр Ванюков, рентгенохирург, завотделением 52-й больницы. Как можно догадаться из такого состава гостей, говорить мы будем о врачах, о пациентах, о медицине, об отношениях врачей и пациентов. Почему эта тема сейчас возникла? Во-первых, эпидемия, врачи на переднем плане, во-вторых, такое впечатление, что идет негласная война между врачами и пациентами, возникает желание понять, что не так в отношениях между врачами и пациентами, что случилось? В советской модели мы привыкли, что врач — это человек, который стоит на пьедестале, что пациент — это такой неразумный ребенок, его надо направить — и тогда, может быть, толк какой-то будет. При этом сам пациент боится лишний вопрос задать. Сейчас ситуация совершенно другая, очень много медицинской информации в открытом доступе, пациенты стали прошаренными.
ПМ: И не факт, что это хорошо.
СЛ: Абсолютно не факт, и врачи, думаю, нас в этом поддержат. Пациенты часто чувствуют себя клиентами и считают, что медицина — это сфера услуг, и хотят требовать с медицины как со сферы услуг. Врачи при этом ужасно ограничены во времени и зарегламентированы.
Ситуация непростая, и мы хотим понять, как добиться какого-то общественного согласия на эту тему.
ПМ: Обсуждая эту тему, мы крутимся вокруг темы человечности: должен ли врач быть человечным, что это вообще такое. Саша хочет, чтобы врач ее обнимал, нежил и всячески успокаивал, мне, наоборот, кажется, что медицина должна быть максимально бесчеловечной. Чтобы каждый, кто идет к врачу, получал четкую услугу, как в «Макдоналдсе». Я за то, чтобы эта «человечность» максимально исчезла из медицины.
СЛ: Вот с нам тут два врача. Действительно ли есть эти проблемы, о которых мы говорим?
Александр Ванюков: У меня есть четкое убеждение, почему это все происходит. Медицина достаточно бесчеловечна, в нашей стране точно. Связано это с тем, что медицинское сообщество закрыто, никого к себе особо не пускает. Более того, старается наружу ничего не выпускать. Как только так происходит, возникает дилемма заключенного: одни обладают властью, другие этой власти должны подчиняться. Отсюда и узурпация, довольно трудно контролируемая. Как только в центре процесса становится человек, ради которого это все устроено, все меняется. А пока пациенты лишь мешают великому медицинскому процессу, мы получаем такое механическое отношение.
Павел Бранд: У меня немножко другой взгляд на эту историю. Как человек, который занимается медицинской коммуникацией много лет, хочу сказать, что существуют разные модели взаимодействия. И патерналистская модель, о которой вы говорили, — это модель достаточно человечная, но человечная с точки зрения врача, потому что патерналистская модель — это же отношения отца и сына, патернус — это отец. Это отеческое отношение к пациенту, оно очень сочувствующее, гуманистическое — что надо спасти, надо помочь.
Мы говорим о том, как было бы здорово, если бы вся медицина в мире стала бы коллегиальной, контрактной и мы могли бы действовать в рамках общественного договора. Но общественный договор — это сильное расчеловечивание, дегуманизация медицины. Когда врач — не спаситель, а просто делает свою работу, гуманизм немножко пропадает.
СЛ: Мне непонятно, почему точная процедура ведет к дегуманизации. Это же наиболее легкий способ мне помочь?
ПБ: Это здорово, только здесь пропадает то, что я оказываю великое благо. Я уже не стою на пьедестале в белом халате и накрахмаленном колпаке. Я просто работаю. Как дворник, который улицы метет, или как девочка в «Макдоналдсе», которая складывает гамбургеры.
ПМ: То, о чем вы говорите, это вопрос врачебного сообщества, а не пациента. Нужно ли это пациенту? Чтобы светило приходило и озаряло?
ПБ: Как ни странно, огромному количеству пациентов это реально нужно. Потому что людям не всегда хочется думать и вникать в свою проблему. Потому что контрактная модель предполагает большее вовлечение врача, но ее коллегиальная часть предполагает, что пациент принимает осознанные решения, основанные на той информации, которую ему предоставляет врач.
Здесь возникает вопрос: пациент болен раком, у него тяжелое, часто неизлечимое заболевание, может ли он правильно принимать решения в этой ситуации? С одной стороны, он не признан недееспособным, с другой — он не совсем в ясном уме, особенно в момент, когда ему сообщили диагноз и он только начал осознавать, что с ним происходит.
В советское время как было? Пациент приходил к врачу, ему: «Так, чувак, тебе химиотерапия, лучевая терапия». Понятно, что фотонные ускорители, которые там стояли, могли сжечь человека насквозь, но не было другого варианта. Была у врача концепция, что он должен спасти человека от рака. Он должен был действовать по определенной схеме, эта схема была у него в голове. И врач должен был спасать от рака, надо это человеку или нет. Сейчас действует другая модель: чтобы с человеком говорили, информировали его, объясняли ему, что да, это заболевание, да, вы от него умрете, но у вас есть вариант — вы можете лечиться, а можете не лечиться.
СЛ: Но еще я хочу сказать, что, когда ставили диагноз «рак», предпочитали пациенту о нем не говорить до последнего — говорили жене, мужу, детям и так далее.
ПБ: Это еще одна проблема, своеобразный вопрос этики. Это тоже как будто бы гуманное отношение было.
СЛ: Как бы гуманное, да.
АВ: Опять же вознесение на пьедестал подразумевает, что «тогда я буду решать, кому помочь, кому нет». Контрактная система — то, о чем ты, Паша, говоришь — она гораздо более сложная, в том числе и для пациентов. Потому что им надо принимать решение, за них его никто принять не может. Договориться о том, кто принимает решение, — одна из самых сложных вещей. Гораздо проще сказать, что я этому учился, я это знаю, вот так будет лучше, скорее всего. Действительно, многим пациентам так легче, им сказали, что делать, так, в принципе, жить легче, не только в медицине, но это подразумевает, что решает за тебя кто-то другой.
ПБ: Надо сказать, что патерналистская модель, когда за тебя решает кто-то другой, прекрасно существует, никуда не делась и великолепна в отношении с пожилыми людьми, с недееспособными и с детьми. Это идеальная модель, когда нет варианта, что тот, кто напротив врача, примет адекватное решение.
АВ: Но с самого края этой патерналистской модели стоит подход реаниматологов, то, что сейчас в «Новой газете» я прочитал. Вот этот труп, этот труп, этот труп — на них не надо тратить ресурсы. Это еще одна история, с которой мне сейчас очень трудно согласиться, — эта военная риторика, коронавирус, мы на войне.
Война все спишет, поэтому это очень удобная формулировка. Мы на войне, мы экономим ресурсы, но это не совсем так. Потому что если мы говорим про Москву, у нас ресурсов хватает. Если мы говорим про периферию, там вообще ничего нет. Они все время на войне, ничего не поменялось. С февраля уже в такой ситуации.
СЛ: То есть вы хотите сказать, что вся эта история с ковидом тоже ломает сейчас отношения врача и пациента?
АВ: Она скорее вскрывает.
ПБ: Ничего не вскрывает, она ничего не поменяла на самом деле. Те люди, которые работали в патерналистско-инженерной манере, так в ней и работают. Люди, которые старались работать в коллегиально-контрактной, они в ней и работают.
В Москве эта критичность достаточно надуманная. В регионах да, там уже не до моделей, там люди работают реально как роботы. Я знаю нескольких врачей, которые даже не задумываются, что они делают, просто потому, что по трое суток дежурят. У них там реально война идет, просто она без перспективы на победу, закончится и закончится.
Паша Меркулов
ПМ: Они в осаде.
ПБ: Да, и для многих ничего не поменялось.
СЛ: Мне интересно, когда это все кончится и все вернется к нормальной жизни, это отношение уйдет?
АВ: Уйдет это только тогда, когда система станет открытой. Когда будут ходить родственники в реанимацию, когда в больнице будет условно проходной двор. У нас в 52-й больнице сейчас есть очень хорошая история. Мы в самом начале пандемии пустили волонтеров. Они у нас стали ходить, в реанимацию тоже, и задавать неудобные вопросы: а почему вы так делаете? а почему у него ноги не накрыты? И за полгода у врачей, в том числе у реаниматологов, тоже начали эти вопросы возникать. Просто когда модель закрытая, многих вещей не видно. Ты даже не задумываешься об этом. У меня есть любимая история про котлеты, я ее везде пихаю. Приходит волонтер и говорит: «Вы знаете, почему у вас в реанимации люди не едят?» Ему отвечают: «Ну не хотят, наверное, не до того им, сил нет».
ПБ: Сами попробуйте!
АВ: Да-да. «Вы же их рыбой кормите?» — «Да, и что такого?» А волонтер говорит: «Вы пробовали кости вынимать?» Что? Кости? Мы это даже не видим, потому что у нас примелькалось.
Александр Ванюков
ПБ: Это потому, что нарушили процесс и дежурный администратор не снимает пробу.
АВ: Снимает он пробу, он кость вынул, съел и пошел, ему нормально.
СЛ: А человек в реанимации — ему-то как кости вынимать?
АВ: Я говорю: «Что делать?» Волонтер отвечает: «Сделайте котлеты». И все. На следующий день сделали котлеты — оказывается, все очень голодные, все едят, все нормально. И таких историй масса. Человек на ИВЛ не перестает быть человеком. Ему что-то хочется, ему неловко. Кстати, вопрос неловкости в реанимации стоит очень остро. У нас был пациент, который попросил не кормить его так часто, потому что ему ужасно неловко ходить в туалет при других. Это его человеческая сущность, она никуда не делась оттого, что он попал в больницу.
У нас какие главные жалобы на медицину? Никто не подошел, меня не лечат, я не выздоравливаю. На само лечение никто не жалуется, как правило, это на пятом-шестом месте. А здесь к тебе все время кто-то подходит, спрашивает, как дела, — и все, ты живешь нормальной жизнью. Да, ты прихворал, но это никак не меняет твои внутренние ощущения.
И когда тебе присуждают спасение, ты благополучно выходишь с незашнурованными ботинками за ворота.
СЛ: В полосатой робе.
ПБ: Еще одна очень большая проблема. Мы за ковидом забыли вообще о другой медицине, о пациентах с другими болезнями. В ковидных больницах люди не успевают физически заниматься чем-то, кроме ковида.
СЛ: Что происходит с пациентами, у которых другие заболевания?
ПБ: Естественно, если это что-то острое, то и спасают, и оперируют, и лечат. Но у людей возникают какие-то более мелкие проблемы: разбалансируются сахара, давление скачет. Этим никто не занимается. Или другая ситуация, когда людей кидают заниматься пациентами, в которых они вообще ничего не понимают. Я видел выписку из одной из московских больниц. У пациентов 65+ с вирусной пневмонией, сахарным диабетом, артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью лечащий врач — врач-физиотерапевт, заведующий отделением — травматолог-ортопед. И мы понимаем, что это могут быть прекрасный физиотерапевт и офигенный травматолог, но один всю жизнь магнит к жопе прикладывал, простите, а второй винты заворачивал, у них задачи другие. А им приходится лечить то, о чем они представления не имеют. Поэтому главная задача — выписать поскорее, если ковид прошел.
В Москве дальше хоть как-то система работает — есть поликлиники, есть телемедицинские консультации, хоть какое-то движение в сторону пациента. Но если это условный Челябинск, там человека выписали, перекрестили и на мороз к медведям. Вообще никто ничего не понимает, в поликлинику не попасть, скорая не приезжает, позвонить врачу нереально, его нет дома, полное шоу Бенни Хилла.
АВ: У меня недавно родилась дочка, мы очень здорово почувствовали наш подход. Есть с чем сравнить, потому что первый ребенок у нас родился в Штатах. Почти никакой разницы, все очень внимательны, к медицинской части нет претензий. Различия возникают, когда начинаешь задавать вопросы. Например, они говорят: «Мы везем новорожденную на фототерапию с желтухой». — «Почему вы везете сейчас?» — «Мы считаем, что при таком уровне билирубина это показано». — «Весь мир считает, что при другом. Более того, есть таблица, по которой в зависимости от часа жизни должен быть тот или иной уровень билирубина». — «Знаем мы эти таблицы, мы считаем так — и точка». Что делают в Штатах? Там говорят: «Есть такой-то подход, есть такой, а еще есть рекомендации сингапурские, они вообще другие. Мы в своей клинике сделаем так потому-то и потому-то». Я не встречал там раздражения от вопросов. Здесь, когда ты начинаешь ковырять и копать, вызываешь дикое бешенство. Мол, они еще вопросы задают!
СЛ: Потому что вы тем самым сомневаетесь в их компетентности.
АВ: Потому что нет ответа.
СЛ: Дело в том, что вы врач. И можете профессионально задавать вопросы. А другие-то люди — не врачи, им говорят: с таким уровнем везем. Ну везите. А что они могут сказать?
ПБ: Я в свое время определил идеальную схему, как определить качество врача, который тебя лечит.
Вам надо сделать анализ крови — чтобы что? Если это ставит его в тупик, он говорит, что так положено, то все, надо двигаться в сторону двери. Все ясно понятое может быть ясно изложено. Я как невролог обожаю историю про МРТ головы или позвоночника. Приходит пациент и говорит: «У меня болит голова, сделайте МРТ». Чтобы что? Чтобы найти у человека мозг? Я на лекциях показываю два примера — человека с нормальным мозгом и с половиной мозга. Знаете, у кого из них болит голова? Болит у того, у кого нормальный мозг. Тот, кто живет с кистой ракоидальной с полмозга, у него ничего не болит, он до 60 лет дожил, работал каким-то пастухом в деревне, троих детей сделал. Дети эти выросли и привезли его обследовать, решили сделать МРТ. Ну сделали, а там половины мозга нет, а папа их живет, разговаривает, сидит, в жизни не догадаешься. Когда читаешь американские рекомендации, понимаешь, что МРТ головного мозга при головной боли — это вообще казуистика. Ее делают только в крайних случаях.
СЛ: Сейчас такая же история с КТ легких.
ПБ: Я думаю, что у нас такая выработка гамма-лучей за последние шесть месяцев, что реально в криптон можем превратиться. У нас тут детей начали на КТ возить. Я говорю: «Ребята, есть статьи, которые показывают, что если девочке до 18 лет сделать КТ, у нее риск рака груди увеличивается в пять-семь раз. Мы будем у детей ковид искать и вирусную пневмонию?» Эта проблема от недоверия общества к врачам.
СЛ: Проблема в том, что это недоверие — двустороннее. Врачи не доверяют пациентам, а пациенты врачам. Перепроверяют, берут второе мнение.
АВ: Это вообще лучшее, что можно сделать.
СЛ: Что? Взять второе мнение?
ПБ: Конечно, это вообще другая проблема. Я был в госпитале Эребру, 200 километров от Стокгольма. Космический корабль по сравнению с тем, что у нас происходит, но история в другом. Я спрашиваю: «Ребят, как у вас с пациентами коммуникация происходит?» Они говорят: «У нас доверие к врачам 96 процентов». — «А как вы это выяснили?» — «Очень просто: мы взяли количество людей, которые, получив первичное мнение, идут за вторичным. И это было четыре человека из 100». Таков уровень доверия к врачу на первичном приеме. У нас обратная история. Я думаю, у нас только четверо сумасшедших, которые никуда не идут, все остальные 96 бегут и начинают обзванивать.
Павел Бранд
АВ: Первое, с чего надо начать, — это посоветовать пациенту сходить за вторым мнением. Во-вторых, спроси сам. Мы, врачи, страшно боимся сказать «я не знаю», мы лучше что-нибудь назначим, а потом дочитаем, если не сильно ошиблись — окей.
ПБ: То, о чем Саша говорит, — это проблема всей российской медицины, одна из самых глобальных. Это назначение лекарственных препаратов, которых нет нигде в мире. Или они считаются БАДами, или вообще не используются или запрещены. Когда приходишь к неврологу, ты по-любому выйдешь с назначением. Глицинчик там, фенибутик, ноотропчик. Когда ко мне врачи приходят на собеседование, обожаю задавать вопрос: «У вас клиническая ситуация: у пациента болит спина. Что вы ему даете?» — «Нестероидный противовоспалительный препарат, диклофенак». — «Здорово, как работает?» Такое лицо у человека. Я говорю: «Какой механизм действия у препарата?» Он смотрит на меня… Ну слушайте, вы же даете человеку лекарство, но не знаете, какой механизм. Но ему велели, он выучил рекомендации и назначает.
АВ: Это еще не худший вариант, если выучить, например, американские рекомендации. Но у нас любое движение превращается в религию, нам не важно почему, но мы в это свято верим. Рекомендации у нас приобретают форму закона. А на самом деле рекомендации — это инструмент, который помогает время освободить. Те самые пресловутые восемь минут. Потому что 90 процентов ваших пациентов попадут в общую картину — и у вас будет время с оставшимися разобраться более детально.
СЛ: Вы говорите, что идти за вторым мнением очень хорошо, а врачи, наверное, напрягаются, когда от них идут еще у кого-то переспрашивать?
ПБ: Врачи очень напрягаются, потому что пациент, когда пойдет к другому врачу, там услышит: «Какой дебил тебя лечил?» Это стандартная схема.
СЛ: От знакомых врачей я часто слышу, что ни в одной стране мира врач не будет оспаривать назначение другого врача, не будет ставить его под сомнение.
АВ: Это не совсем так.
ПБ: Не совсем так. Он просто выскажет это в другой форме. Он скажет: «Доктор сделал назначение, я с ним в этой позиции не согласен потому-то и потому-то. Давайте попробуем другую схему». Он не скажет вам, какой идиот вам это назначил. И самый прикол на самом деле, что более чем в 50 процентах случаев это прям закон Мерфи очередной. Если врач сказал вам: «Какой дебил вам это назначил» — и назначил что-то другое, скорее всего, неправ он, а не тот, кто первый назначил.
АВ: Более того, в идеальном мире этот врач позвонит предыдущему врачу и спросит: «Почему тогда?»
Потому что количество информации такое… В день выходит тысяча статей, нельзя все прочитать. А модель такого советования, второго мнения, окружает пациента заботой. У тебя пациент в центре твоего творчества, а не ты сам.
СЛ: Но если смотреть на это с точки зрения пациента: я, пациент, пришла к врачу, а врач меня не начал лечить, я же тоже недовольна. Лечите давайте!
ПБ: А вот это проблема, которая существует глобально во всем мире. Например, наши сограждане очень недовольны американскими, немецкими врачами. Если вы почитаете форумы, то увидите жалобы на то, что их не лечат.
К сожалению, это еще одно подтверждение того, что пациент не способен оценить качество медицинской помощи. Он способен оценить только сервис. Улыбнулись ему или не улыбнулись, руку пожали при входе — не пожали, поздоровались — не поздоровались. Он может оценить комфорт. А оценить, насколько врач компетентен, пациент не способен.
Я всегда рассказываю эту историю. У меня в одном из медицинских центров лет десять назад сидели два эндокринолога. Один — бывший военный врач, бука, но талант от бога — от двери ставил диагноз. Ну прям человек заходил, он уже знал, какой у него уровень сахара, ему даже анализы были не нужны. Он не лечил лишнее, он лечил то, что надо лечить. А в соседнем кабинете сидела девочка молодая, аспирантка, которая тупо убивала людей. То пальцы там кому-нибудь отрежут, потому что она сахара неправильно скорректировала, то там рак щитовидки она пропустит, то еще что-то. К ней стояла очередь с улицы. Она была такая хорошая, она так разговаривала с пациентами! Я всегда говорю: вопрос коммуникации очень важен, когда вы решили вопрос медицинского образования. Если делать наоборот — к сожалению, это может закончиться плохо.
АВ: Возвращаюсь к тому, с чего мы начали: человечный подход или обесчеловеченный. Это как «Макдоналдс», коммуникация тоже навык, которому можно научить. И все, это просто. И военного врача, и любого другого человека можно научить коммуникации, он вам улыбнется, скажет правильные слова — и вы пойдете делать то, что он сказал. Потому что в этот момент у вас возникает доверие. Когда вам от порога говорят: «Че без бахил-то пришел?», вам все равно, какой он врач дальше. Вы не будете делать ничего из того, что он вам сказал, потому что вы его ненавидите. И он вас ненавидит, и вы этой ненавистью пытаетесь друг другу помочь.
Александр Ванюков и Саша Ливергант
ПБ: Другая проблема, что у нас нет выстроенной системы, в рамках которой проще спасать людей и продлевать им жизнь. Но индивидуальными способностями мы всегда славились. Левша-то где родился? И я вам так скажу: Саша может сделать больше стентирований в течение года, чем директор департамента кардиологии какого-нибудь крупного госпиталя в Европе. Просто потому, что у нас потоки, 15-миллионный город, туда-сюда, туда-сюда, а там он работает в какой-то больничке в стотысячном городе, ну привозят ему 10 человек в месяц на стентирование. У Саши опыта может быть больше, чем у любого европейского светила.
АВ: Это положительные стороны отсталости медицины. Приезжают и говорят: «Да у нас такого уже 50 лет нет, где вы это видели, и вообще». Но с другой стороны, большинство наших медицинских потребностей около дома решается. У нас ты ищешь конкретного врача, перерывая все рекомендации знакомых, какие только можно, а там ты приходишь и получаешь примерно понятный стандартный уровень.
СЛ: Паша, это то, про что ты говоришь. Что ты хочешь среднюю температуру по больнице. Куда бы ты не пришел. Вы говорите, что общение — это навык. Если я хочу, возвращаясь к началу, человеческого отношения к себе, то я не хочу, чтобы вы механически со мной говорили, я хочу, чтобы вы ко мне нашли какой-то подход. Я, например, может, не люблю, когда со мной сюсюкают, а люблю, когда мне разъясняют по полочкам.
ПБ: А вы попробуйте сказать: «Вы знаете, доктор, я не люблю, когда со мной сюсюкают, можно мне по полочкам».
СЛ: Это правда, я действительно так не сделаю.
ПБ: А почему?
СЛ: Потому что не вполне чувствую себя вправе, да мне просто в голову не придет так врачу сказать.
ПБ: История же не совсем корректная. И вы судите о враче по тому, что вы у себя в голове составили некую конструкцию. Здесь же дефект коммуникации не только у врачей. Это у всех. Это дорога с двусторонним движением. Опять же я знаю американцев, которые, придя к врачу, сразу обозначают, что они хотят, и это нормальная практика. Он приходит и говорит: «Доктор, у меня болит колено, мне помогает такой-то препарат, подскажите, мне продолжать или нужен другой? Причем, если можно, побыстрее, у меня через 15 минут совещание». Доктор сразу знает, что именно от него ждут, и говорит: «Так, чувак, вот этот препарат тебе помогал. Я считаю, что доза слишком большая, вызовет зависимость, поэтому давай-ка мы его поменяем на другой. И приходи ко мне через две недели». Все, разошлись. А у нас зачастую нет алгоритма у врача. Он должен на приеме работать и доктором, и социальным работником, который выписывает какие-то там бумажки, рецепты, справки…
ПМ: И психологом, наверное?
ПБ: Да, потому что если, не дай бог, кто-то пожалуется на него, ему еще и по голове за это настучат. Если бы все это убрать и нашему доктору сказать: «Дружок, вот у тебя медицина, на медицину у тебя 15 минут». Да это до фига прям! А если мы еще посадим медсестру, которая за него писать будет, так он за эти 15 минут троих примет, и, кстати, с хорошим эффектом. Эффективнее всего было бы, если бы врач сам это регулировал. Потому что доктор решает быстрые проблемы быстро, а долгие проблемы долго.
АВ: Есть еще один момент, как раз то, что иногда цели у врача и у пациента не совпадают. Особенно это тяжело в паллиативной медицине и в неврологии, когда понятно, что ты не поставишь человека на ноги. Там у человека начал двигаться палец — это прогресс, здорово. Вы договоритесь сначала, куда вы идете. Мы делаем вот это, потому что мы хотим прийти к этому.
У меня тоже была интересная история пациента — 94 года, куча сопутствующих заболеваний, высокий риск при любом операционном вмешательстве. Значит, это тот момент, когда ему нужен стент.
Мы долго обсуждаем с кардиологами, и с ним в том числе, что риск высокий. Я говорю: «Вы, в принципе, как живете?» Потому что стентирование не продлевает жизнь — улучшает прогноз, улучшает качество жизни, но продолжительность не удлиняет. И консервативной медикаментозной терапией можно добиться приемлемого уровня жизни. Он говорит:
Я занимаюсь этим последние 56 лет своей жизни. И я понял, что я не могу этой весной туда залезть. У меня прихватывает, все, я не могу лезть. Мне без этого вообще…» Понимаете, у него другая цель. И поэтому он готов идти на риск, потому что ему очень важно залезть на эту березу.
То есть сначала надо научиться как-то к общему знаменателю приводить пациента и врача. Тогда возникнут доверие, понимание, что мы делаем, и не будет завышенных ожиданий оттого, что ты даже не полечился.
ПБ: На самом деле медицина у нас все время связана с героизацией. Сейчас особенно.
ПМ: Абсолютно, да.
ПБ: Но и ненависть никуда не делась — посмотрите форумы, соцсети. При этом мы не должны забывать, что врачи — это срез общества, это те же самые люди, которые живут вокруг нас. Если вам хамят в магазине, на почте, в полиции, то почему вам не должны хамить в больнице? Это странно.
АВ: Это одна сторона, понимаете, самое важное, что это одна сторона.
Понимание на приеме. Как общаться врачам и пациентам?
ПБ: Это пациентоориентированная модель медицины, когда пациент в центре. В цивилизованных странах говорят уже о «пэйшент экспириенс», то есть об опыте пациента, об общении со всей системой здравоохранения. И роль врача здесь — создать конструкцию вокруг пациента. Мы оказываем услугу. Другой вопрос, что качество этой услуги и срок обучения того, кто оказывает услугу, гораздо выше среднестатистической услуги. Это элитная услуга, по сути. Но она от этого не становится меньше услугой. Если вы послушаете людей, которые занимаются коммуникацией, они часто избегают слова «пациент». И американцы избегают слова «пациент». Откуда это слово? Что такое «пейшент»?
СЛ: Спокойный.
ПБ: Терпение, терпеливый. Тот, кто терпит.
ПМ: А какой правильный термин должен быть?
ПБ: «Клиент» чем плох? Ведь мы делаем все необходимое, чтобы клиент всегда был прав или клиент всегда себя хорошо чувствовал. Здесь очень сложно развести, на самом деле, нужен третий термин, который будет где-то посередине. Саше не нравится термин «клиент» очень сильно.
Павел Бранд
АВ: Нет. Я как раз спокойно к этому отношусь. Мне кажется, что это такая партнерская история.
ПБ: Скорее, партнер. Медицинский партнер.
АВ: Я вообще считаю, что медицина — это такая история немножко гостиничная. Что такое больница? Это гостиница с румсервисом на самом деле. Просто румсервис очень высокого уровня. Поэтому я как раз за термин «услуга», потому что когда это «помощь», то вот тебе помогают, иногда из последних сил.
ПМ: А ты ничего требовать не можешь.
АВ: Ничего. Мы же изо всех сил бьемся. А когда ты оказываешь «услугу», то ее легко описать. Ее понятно как структурировать. И поэтому услуга — это нормально. Клиент мне… Не знаю почему, мне само слово не нравится. В первую очередь надо перестать называть больных больными.
ПВ: Да, это точно.
АВ: А в ординаторских еще «дедами» и «бабками», «побирашками», «скворечниками» — терминов этих юмористических миллион. И это надо изживать, потому что сначала надо перегнуть палку немножечко, а потом отпустить уже. Что сделал психиатр Корсаков, великий гуманист? Он запретил своих пациентов называть умалишенными, сумасшедшими, больными. Просто запретил произносить это слово. Потому что мысли наши материальны.
СЛ: Спасибо вам огромное. Замечательно, что вы к нам пришли. Всем пока, с вами было шоу редакции «Таких дел» «Больше всех надо».
Еще больше важных новостей и хороших текстов от нас и наших коллег — в телеграм-канале «Таких дел». Подписывайтесь!