Онколог, гематолог и руководитель частной клиники Михаил Ласков опубликовал на своей странице в фейсбуке пост о печальном опыте взаимодействия с территориальным фондом ОМС Подмосковья. Фонд разорвал соглашение с клиникой, не выплатив долг за лечение пациентов с онкологией по полису обязательного медстрахования за последние десять месяцев. Люди, проходившие лечение у Михаила и его коллег, были экстренно отправлены в другие медучреждения. Свой текст доктор закончил словами: «Всегда поражался людям, которые считают себя бессмертными или отмеченными, ведь то, что они делают, ограничивает права их как потенциальных пациентов, их близких, друзей и родственников». Подробности ситуации и взаимоотношений частной медицины с Фондом обязательного медицинского страхования (ФОМС) Ласков рассказал в интервью «Таким делам».
«Полуподпольное ОМС»
С 2011 года услуги по полису ОМС могут оказывать не только государственные, но и частные клиники. Чтобы войти в систему, им нужно просто отправить уведомление о включении в специальный реестр организаций, работающих в сфере ОМС. При наличии медицинской лицензии, конечно. С каждым годом доля частного медбизнеса в системе увеличивается. В 2020 году услуги по полису ОМС предоставляли 3309 частных клиник, из них 200 организаций обслуживали жителей Подмосковья. Одной из них была клиника Михаила Ласкова, вошедшая в систему в 2018 году.
— Михаил, два с половиной года в вашей клинике пациенты проходили лечение как на платной, так и на бесплатной основе, по полису ОМС. Почему вы решили пойти на сотрудничество с ФОМСом?
— В рамках ОМС мы проводили курсы химиотерапии. Причина, по которой мы решили присоединиться к системе, проста. Вокруг нас множество людей, нуждающихся в лечении онкологических заболеваний. Но это дорогостоящий процесс. Если курс стоит, например, 20 или даже 50 тысяч, все проще. Накопить такую сумму вполне реально. Но что делать, если стоимость лечения превышает 200 или 300 тысяч рублей? У многих нет таких денег. Вхождение в систему ОМС позволило нашей клинике проводить курсы терапии для таких пациентов бесплатно. Счета оплачивал ФОМС. Для нас это решение было не из простых, но оно дало нам возможность помочь тем, кто раньше не мог к нам попасть.
— У вас небольшая частная клиника, которая вряд ли сможет выдержать большой поток пациентов. Как вы принимали решение, кто будет у вас лечиться, а кто нет?
— У нас действительно небольшой бизнес, несопоставимый по объемам с крупными сетевыми клиниками. На Западе это бы назвали частной практикой. Нашей клиникой управляют сами врачи — люди, понимающие процесс лечения пациента от и до и дорожащие своей репутацией. Конечно, мы знали: если к нам хлынет слишком сильный поток, мы не справимся, физически не сможем взять всех желающих. К тому же мы бы не смогли потянуть это финансово, в том числе из-за законодательства, касающегося ОМС. Но с другой стороны, мы могли помочь людям, дать им возможность выбрать, где именно лечиться. Мы особо не афишировали, что работаем по полисам ОМС, не давали рекламы. Вместе с коллегами решили предлагать этот вариант тем, кто приходит к нам на обычные консультации. Нас часто спрашивают на приеме, где можно пройти лечение по ОМС. Эти два года мы могли отвечать: прямо здесь, у нас. Еще помогали подопечным некоторых благотворительных фондов. При этом мы старались не превышать объемов, выделенных нам подмосковным ФОМСом, но брали пациентов из других регионов, в том числе из Москвы, в очень ограниченном количестве. В противном случае могли возникнуть проблемы.
— Вы опасались слишком пристального внимания со стороны ФОМСа?
— Да, мы действительно опасались быть заметными. Если фонд кем-то сильно интересуется, начинаются постоянные проверки, а в итоге клинике, как правило, перестают платить. Мы видели примеры, когда у частных организаций, начинавших массово лечить пациентов, возникали серьезные трудности, в том числе и с правоохранительными органами. Когда у фонда нет денег, иногда возникает полиция. В иных случаях клиникам приходится долго судиться с территориальным фондом, чтобы получить выплаты. Яркий пример — история клиник ГК «Объединенные медицинские системы», которые в марте отсудили у фонда более 330 миллионов рублей. Правда, иски были на 870 миллионов, если не больше (подробности судебного процесса можно посмотреть по ссылке. — Прим. ТД). Мы отдавали себе отчет, что слишком маленькие и слабые, чтобы противостоять такой машине.
— Получается, вы с коллегами бесплатно лечили людей, но делали это… тайно?
— Да, выходило такое «полуподпольное ОМС», если хотите. Но работать по-другому было сложно. Оплата счетов из фонда приходит постфактум, со значительными задержками, что означает большие вложения со стороны клиники — в закупку лекарств как минимум. Мы могли нанять больше сотрудников, найти более просторное помещение, но очень быстро прогорели бы финансово.
«Просто сказали: денег нет»
В России действуют две программы ОМС — базовая и территориальная. Первая распространяется на всю страну и одинакова для всех регионов. Перечень услуг по второй, как правило, шире. Его определяет территориальный фонд ОМС (ТФОМС), например ТФОМС Московской области. Получить медицинскую помощь в рамках территориальной программы можно только в регионе, где был выдан полис обязательного медицинского страхования. Для жителей Подмосковья существует карта частных клиник, работающих в ОМС. Для москвичей создана база данных на сайте Московского городского фонда ОМС. Частные клиники, задействованные в системе, находятся в контакте с ТФОМСом каждого региона. Клиника Михаила Ласкова взаимодействовала с территориальным фондом Подмосковья. Через него она получала выплаты за лечение пациентов по полисам ОМС.
— С какими трудностями столкнулась клиника, когда начала работать по ОМС?
— Это бездна историй, которые можно начать рассказывать и никогда не закончить. Было множество регуляторных трудностей: сложное оформление, безумное количество ненужных бумажек, сдача счетов и так далее. Технических сложностей тоже было немало, но, как говорится, это всего лишь деньги и время. С настоящими трудностями мы столкнулись позже, когда встал вопрос о выплатах по нашим счетам.
— Вы написали в фейсбуке, что фонд перестал вам платить летом прошлого года, а в марте расторг соглашение с клиникой. История закончилась так быстро…
— Ну не так уж и быстро! Для России целых два года продержаться, так сказать, один на один с родиной — как двенадцать раундов на ринге простоять.
— Как фонд объяснил отсутствие выплат?
— Нам просто сказали: денег нет. Сначала обещали, что они скоро будут, уверяли, что записали нас то в одну специальную тетрадочку, то в другую. В итоге заявили, что не знают, когда появятся средства, и попросили больше не звонить. Все. Незадолго до этого от фонда приходило много противоречивой информации. Проводились какие-то межтерриториальные расчеты, шли разговоры об ужесточении правил ОМС, как из пулемета выстреливали проекты изменений в закон «Об обязательном медицинском страховании», в правила оказания медицинской помощи при онкологии. Гайки так или иначе закручивались.
Дело не в лекарствах
В системе ОМС есть точный перечень схем химиотерапии, в соответствии с которым начисляются выплаты клиникам, предоставляющим такое лечение. В списке указаны не торговые марки препаратов, но действующие вещества. Клиника принимает решение, какие лекарства использовать при той или иной схеме лечения самостоятельно, сверяясь с тарифной сеткой. медицинские организации могут столкнуться с тем, что тариф фонда ниже, чем себестоимость лечения выбранными врачами препаратами.
— Химиотерапия, которую проводили вы, отличалась от той, что получают пациенты государственных клиник?
— И да и нет. С одной стороны, у нас есть перечень схем терапии по ОМС. Другой вопрос: какого качества препараты используются в том или ином случае? Отечественные? Импортные? Кто-то скажет, что между ними нет никакой разницы, а наши препараты ничуть не хуже зарубежных. Но среди пациентов и специалистов есть мнение, что это не совсем так. Если посмотреть на ситуацию с точки зрения государства, все это не особенно важно. Но для врачей, включая меня, вопрос о препаратах играет существенную роль. Если вы меня спросите, чем бы я хотел лечить своих близких, я бы ответил: импортными медикаментами. Но это очень сложная тема.
— Выходит, причиной проблем с фондом могла быть стоимость импортных препаратов, которые вы использовали?
— В нашей работе дело не только в препаратах или схемах терапии. Это не конструктор, который можно собрать одним-единственным способом. Мы все ходим к врачам и понимаем, что один специалист может назначить что-то одно, другой — другое. Огромное значение имеет качество медицинских решений, то, как выберешь схему, как наладишь контакт с пациентом. Что касается стоимости, импортные препараты, как правило, действительно дороже наших, но если говорить о проблемах, с которыми мы сталкивались и сталкиваемся, это не единственная и даже не самая главная.
— Зависела ли возможность лечиться в вашей клинике от конкретного диагноза? Были ли виды онкологии, по которым вы не могли предоставить курс лечения по полису ОМС?
— По этому критерию у нас ограничений не было. А вот по схемам химиотерапии были. Фонд ОМС предоставляет клиникам целевое финансирование. Его можно использовать на зарплату сотрудникам, закупать на эти деньги лекарства, но ты не можешь изъять их в качестве прибыли. А мы все-таки частная клиника, мы не можем работать совсем себе в убыток. Поэтому условно «убыточные» схемы химиотерапии мы старались не использовать. Конечно, в случае с ОМС понятия «убыток» и «прибыль» применимы исключительно для наглядности.
— И какие схемы химиотерапии считаются условно «убыточными»?
— Все зависит от тарифов. Если он выше себестоимости лечения, частная клиника работает не в ущерб себе. Государственные клиники, может быть, могут позволить себе работать с тарифами ниже себестоимости. Родина придет и спасет их от банкротства. Нам, к сожалению, родина только вставляет палки в колеса. Поэтому приходилось придерживаться стратегии Матиаса Руста: если лететь медленно и осторожно, можно ведь и долететь до цели.
Тайны тарификации
Сколько ТФОМС готов заплатить за лечение одного пациента по той или иной схеме химиотерапии, определяет тарифная комиссия. Она же выдает клинике так называемые объемы — назначает количество случаев в год, которые частная клиника может взять в работу с последующей оплатой от фонда. Ранее, когда клиника превышала выданный объем, у нее все равно был шанс получить от государства деньги — через суд.
— Как фонд и комиссия определяют объемы финансирования?
— В тарифную комиссию, существующую в каждом регионе, входят представители местного минздрава, а также профсоюза врачей и некоей организации, представляющей интересы пациентов. Скажу честно, профсоюз и вторая организация особо больше нигде замечены не были. Они и определяют объемы и отчасти тарифы. Как? Это тайна за семью печатями. Мне кажется, это самый большой секрет во всем нашем здравоохранении. Мы получаем или не получаем объемы, то есть количество случаев в стационаре, которое готово оплатить государство. И все.
— За вас заранее определяют, сколько лечить можно, а сколько нельзя?
— Да. Они могут, к примеру, выдать клинике десять случаев по ОМС. И вот десять курсов лечения мы можем провести бесплатно, а одиннадцатый — вроде бы нет. На него средства не рассчитаны. Фонд не собирается нам его оплачивать. Но законы написаны так, что мы не имеем права отказать пациенту, который пришел к нам с намерением лечиться у нас по ОМС. Получается, мы как бы за свой счет лечим людей, имеющих полное право лечиться за счет государства. Если серьезно, ограничивать объемы помощи нельзя. Это просто против людей! Я убежден в одном: лечить пациента должен тот специалист, которого он выбрал, кому он доверился. Все эти счетные комиссии забывают одну важную вещь: это не их, а наши деньги, собранные с наших зарплат, с наших доходов. А они, начиная управлять этими деньгами, ограничивают людей, указывают им, где можно лечиться, а где нет. Но этот вопрос должны решать только пациент и врач. И больше никто.
— Но если клиника идет навстречу пациенту, а ТФОМС отказывается оплачивать счет, ситуация выходит патовая. Как вы решали эту проблему?
— Раньше шли в суд, и он вставал на сторону клиники, которая приняла пациента. Примерно то же самое происходило, если объемов не давали вообще. Просто начинали лечить другой регион, а потом через суд требовали финансирование. При этом у фонда не было возможности расторгнуть договор с клиникой. Но теперь они переписали 326-й закон «Об ОМС» и эту возможность получили. В итоге, к примеру, с нами договор был расторгнут и нас заблокировали везде, даже в программе, где мы сдавали счета. За прошлый месяц пришлось подавать счет на бумаге.
«Мы ни от кого не отказались»
В марте этого года ТФОМС Московской области разослал руководителям 20 медицинских организаций письмо об одностороннем расторжении договоров с ними. В их числе оказалась и клиника Михаила Ласкова. Фонд сослался на обновленный закон «Об ОМС». Теперь в соглашениях, заключенных с 1 января 2021 года, должны прямо прописываться объемы медпомощи, выделенные тарифной комиссией каждой клинике. Если комиссия не выделила организации ничего, фонд расценивает договор как несостоятельный, и может расторгнуть его по собственной инициативе. Клиники такое положение вещей считают незаконным.
— Когда финансирование закончилось, сколько людей лечилось у вас по ОМС?
— Всего мы пролечили больше сотни пациентов, провели свыше тысячи курсов химиотерапии. Да, это капля в море по сравнению с объемами государственных и крупных коммерческих клиник. Но наши пациенты такие же люди и достойны высококвалифицированной помощи. С лета прошлого года и до момента, когда фонд разорвал с нами договор, мы продолжали лечить их за свой счет, за счет коммерческих денег. Мы ни от кого не отказались.
— Сколько в среднем стоило лечение одного пациента?
— Все зависело от терапии, в которой нуждался человек. На практике это не всегда крупные суммы. Для кого-то курс лечения может стоить и 20 тысяч, а для другого — несколько сотен. Все индивидуально, зависит от стоимости входящих в схему лечения лекарств. Среднего значения в таких вопросах не бывает.
— Что было с пациентами клиники, когда ТФОМС расторг соглашение?
— Тогда у нас на лечении находилось человек двадцать. Они либо остались у нас, но, к сожалению, за свой счет, либо мы передали их другим врачам. Мы сами занимались организацией их дальнейшего лечения. Я лично передавал коллегам четырех пациентов. Мы размещали людей как в частные, так и в государственные клиники Москвы. Не в областные. В Московской области я желаю лечиться только чиновникам того же ТФОМСа и регионального правительства. Пусть лечатся в рамках разработанных ими правил. Это было бы справедливо.
— И в какую сумму для вас встало лечение по ОМС в отсутствие финансирования от фонда?
— Чувствительные для частной практики деньги. Мы будем судиться с фондом.
«Оно нам надо?»
По данным Аналитического центра Vademecum, в 2020 году частные клиники стали сталкиваться с отказами арбитражных судов взыскивать с ТФОМСов средства на оплату помощи, оказанной по ОМС сверх установленных объемов, минимум в три раза чаще, чем в 2019 году. Речь идет о судах первой инстанции. Большинство подобных решений было принято в Москве.
— Вас штрафовали за какие-либо нарушения по ОМС?
— Это было очень смешно. Большинство штрафов мы получили за неправильное оформление направлений. В медицине проверяющим ничего найти не удалось. Подумать только. Направление. Просто бумажка. А стоит 10 процентов от счета. В итоге вышло порядка 2 миллионов рублей штрафов. Их должны были вычесть из тех самых выплат, которые мы так и не получили.
— Уже известно, когда вы встретитесь с представителями ТФОМСа в суде?
— Нет. Сейчас мы как раз готовим иск. Нам не нужно от них ничего, кроме того, что они нам должны. Пусть оплатят период, за который мы реально оказывали помощь нашим пациентам, и отменят штрафы, которые мы считаем незаконными.
— Что потеряли пациенты, когда вы ушли из системы ОМС?
— Совершенно точно они потеряли ту клинику и тех врачей, которых выбрали сами. Да, во многом у госклиник больше возможностей. Но частная медицина может предоставить пациенту иной уровень комфорта во время прохождения лечения. И дело тут не только в чистой палате. У меня, как у частного врача, не по пятьдесят пациентов в день, и я могу себе позволить внимательно отнестись к человеку, подумать над его проблемой, учесть все факторы. В госклиниках из-за очень большого потока зачастую для этого нет возможности при всем желании самих специалистов.
— А что потеряла ваша клиника?
— Во-первых, возможность помогать тем, кто обратился именно к нам. А во-вторых, канал работы и финансовые потоки, которые мы могли использовать, к примеру, для увеличения зарплат нашим сотрудникам.
— Допустим, через некоторое время у вас снова появится возможность заключить соглашение с ТФОМСом. Просто представим такую ситуацию. Вы вернулись бы к ОМС?
— Если честно, не уверен, потому что… Вот сейчас мы будем год с ними судиться. Оно нам надо? Ведь вышло, что мы выдали кредит нашему отнюдь не бедному государству на то, чтобы оно выполняло свои социальные обязательства.