Почему онкопациентам так сложно получить «прививку от рака»?

«Прививка от рака» — условное название для одного из видов терапии злокачественных опухолей. В отличие от традиционных прививок, это не метод профилактики, а способ лечения для людей с уже существующей болезнью. С его помощью можно стимулировать иммунитет и направить его на борьбу с конкретными клетками злокачественной опухоли. В какой-то мере это профилактика рецидивов — для тех, кому удалили очаги опухоли, но никакие другие препараты не сдерживают появления новых.

Название «вакцина от рака» прижилось в медицине, потому что принцип действия таких препаратов схож с вакцинацией. Введенный препарат доносит до организма инструкцию о том, как бороться с опухолью. Дальше уже сам иммунитет начинает битву с болезнью. 

Одной из прорывных технологий в лечении рака стали дендритно-клеточные вакцины — они могут помочь тогда, когда стандартные способы терапии уже испробованы и не дали нужных результатов. Но из-за законодательных изменений российские пациенты, которым такая вакцина буквально спасает жизнь, могут вскоре потерять к ней доступ — а у многих других из-за дороговизны лечения этого шанса не возникало в принципе.

Последняя надежда

Сергей Данилов обнаружил у себя в плече уплотнение в 2016 году — ему тогда было едва за тридцать. Поначалу образование не беспокоило мужчину, но потом оно стало расти. Молодой человек обратился к врачам, которые вырезали опухоль и отправили ее на биопсию. Диагноз оказался крайне неутешительным — саркома, редкая злокачественная опухоль мягких тканей. 

После операции Сергей остался под наблюдением врачей, и через какое-то время они зафиксировали рецидив — опухоль дала метастазы в легкое. Медики провели еще одну операцию, а после нее назначили химиотерапию для профилактики новых рецидивов. Однако лечение проходило очень тяжело. «Я плохо переносил химию, долго восстанавливался между сеансами и в итоге даже не прошел курс до конца: терапию решили прервать», — вспоминает мужчина. Он и его врачи понадеялись, что удастся как минимум на несколько лет отсрочить появление новых метастазов. Но увы — химия закончилась в начале 2018 года, а уже в декабре 2018-го в том же легком возник еще один очаг. Тогда Сергею и предложили попробовать дендритно-клеточную вакцину — один из методов иммунотерапии, активации иммунной системы для лечения опухолей. 

Сергей вспоминает, что дендритно-клеточные вакцины ему предложили в качестве лечения, которое не внедрено в рутинную клиническую практику. Он спросил врачей о том, каковы показатели эффективности данной терапии, и согласился попробовать. «Между тем, чтобы не делать ничего, и экспериментальной вакциной от рака я выбрал последнее. Продолжать химию, как мне сказали врачи, смысла не имело: слишком быстро после нее случился очередной рецидив, значит, это лечение неэффективно. А других опций не осталось, так что я решил после удаления нового очага попробовать вакцинацию», — говорит Сергей Данилов.

Дендритно-клеточные вакцины: как работает «тренировка иммунитета» против рака

Злокачественная опухоль — это лишь мутировавшие клетки самого организма, которые вышли из-под контроля и начали стремительно размножаться, вторгаясь в здоровые ткани и мешая им нормально функционировать. 

Наши клетки постоянно делятся, и иногда копирование ДНК происходит с ошибками. Такие сбои формируют мутантные клетки — они уже являются чужеродными для организма и могут положить начало развитию опухоли. В идеале иммунитет видит, что с клеткой что-то не так, и сразу ликвидирует ее. Но иногда клетки-мутанты обретают такие свойства, которые позволяют им «обмануть» иммунную систему и остаться незамеченными, — тогда ничто не мешает им делиться дальше и возникает онкологическое заболевание.

Если иммунитет самостоятельно не может найти и уничтожить рак, можно ему в этом помочь. Один из способов это сделать — использовать дендритные клетки.

Дендритные клетки — это один из типов лейкоцитов, клеток иммунной системы. Их очень мало в периферической крови человека — примерно 1 процент. Однако эти клетки играют важнейшую роль в работе иммунитета: увидев на поверхности мутировавших клеток «подозрительный» антиген, они отправляются в лимфоузлы и сигнализируют об этом, что запускает специфический иммунный ответ. Появляются Т-лимфоциты, которые натренированы уничтожать раковые клетки с определенными антигенами, — они в состоянии либо полностью ликвидировать зарождающуюся опухоль, либо как минимум сдержать ее рост.

Когда дендритные клетки не справляются с этой задачей самостоятельно, им можно устроить «тренировку» — так решили ученые, которые создали дендритно-клеточные вакцины. Они придумали, как можно выделять из крови клетки, из которых затем могли бы «вырасти» дендритные клетки в большом количестве — гораздо большем, чем производит организм сам.

«Мы выделяем из периферической крови пациента мононуклеарные клетки, из которых в течение недели образуются незрелые дендритные клетки. Затем — уже для их созревания — в полученный препарат добавляют антигены опухоли. Через два дня мы получаем дендритные клетки, способные представить иммунной системе человека антигены именно его раковых клеток — так иммунитет начинает их видеть и, следовательно, сможет уничтожать», — объясняет руководитель научного отдела онкоиммунологии и Центра клеточных технологий НИИ онкологии им. Петрова Ирина Балдуева. Так в лаборатории искусственно выращивают огромную популяцию дендритных клеток — уже с нужными свойствами.

Из выращенных дендритных клеток создается вакцина, которую вводят пациенту. Оставшуюся часть клеток замораживают, чтобы использовать позже, это позволяет снизить расходы на производство вакцины. «Первые четыре дозы пациент получает в течение двух месяцев раз в две недели. Затем мы переходим на режим вакцинации раз в месяц, на второй год лечения — раз в три месяца, на третий год — раз в полгода. Дальше наблюдаем и ориентируемся по состоянию пациента», — рассказывает Балдуева.

Иллюстрация: Юля Темная для ТД

Есть причины, по которым дендритно-клеточные вакцины эффективно работают против конкретных типов опухолей, например саркомы, которая была у Сергея. «Саркома хорошо подходит именно для этого типа лечения по нескольким причинам. При этом типе рака есть всего одна или две схемы химиотерапии, которые можно попробовать, а далее возможности лечения будут исчерпаны. Более того, данная опухоль быстро видоизменяется, и на ее поверхности появляется все больше раково-тестикулярных антигенов — тех самых, которые активируют иммунитет и которыми мы “обучаем” дендритные клетки. Из-за этих частых мутаций саркомы плохо лечатся химиотерапией, но зато из-за большого количества антигенов они хорошо отвечают на иммунотерапию», — объясняет Ирина Балдуева. 

Вакцинация такими препаратами применяется при солидных опухолях — то есть тех образованиях, которые имеют четкую локализацию и расположены в конкретных органах и тканях. Ирина Балдуева отмечает, что, к сожалению, не при всех опухолях данная иммунотерапия помогает продлить жизнь — только у 40 процентов пациентов в течение трех лет после курса лечения не появляются новые очаги. Правда, некоторым пациентам, которые при прочих раскладах могли протянуть всего год-два, дендритно-клеточная вакцина помогает выиграть у болезни десять — пятнадцать лет, и это огромный срок.

«Мы занимаемся этой технологией уже более двадцати лет, пролечили более семисот пациентов. Плохо реагируют на подобное лечение опухоли яичников и других органов малого таза. Также плохо отзываются рак поджелудочной железы, желудка. В остальных случаях дендритно-клеточная вакцина может быть очень эффективна — особенно при таких сложных для лечения заболеваниях, как тройной негативный рак молочной железы, саркома и глиобластома», — говорит Ирина Балдуева.

Лечить нельзя тестировать

С марта 2019 года Сергей получил уже восемнадцать доз вакцины. Сейчас он делает инъекции раз в полгода, последняя была в апреле, следующая запланирована на октябрь. Контрольное исследование в июле 2021 года показало, что новых очагов до сих пор нет. И это отличный результат, ведь саркома — очень агрессивная опухоль: при четвертой стадии, как у Сергея, только 15 процентов пациентов живет с болезнью дольше пяти лет. Сергей же прожил уже почти столько с момента появления первого метастаза — и продолжает находиться в ремиссии.

Еще одна пациентка с саркомой, Марина М., с декабря 2017 года получила тридцать три цикла дендритно-клеточных вакцин и тоже имеет все шансы прожить более пяти лет с постановки диагноза. «Это очень хорошее лечение, благодаря ему мое состояние стабилизировалось. Я сама врач и надеюсь, что когда-то дендритно-клеточная вакцина войдет в рекомендации Минздрава», — рассуждает Марина.

И она затрагивает важный момент — юридический статус вакцины и ее доступность для больных раком. Сейчас дендритно-клеточная вакцина — это терапия Шредингера: она одновременно и лицензирована Росздравнадзором, и находится вне закона. 

Речь идет о законе 180-ФЗ «О биомедицинских клеточных продуктах», принятом еще в 2016 году. Как поясняет онколог Ирина Балдуева, он был принят для борьбы с шарлатанскими процедурами вроде «омолаживания стволовыми клетками» — но так вышло, что своим действием затронул и вакцины от рака.

Для регистрации биомедицинского клеточного продукта — а дендритно-клеточные вакцины являются таковыми — нужно провести доклинические и клинические испытания препарата по всем протоколам. Это значит, сначала эксперименты на мышах, потом — на маленькой группе людей, позже — уже на большой. И только после этого можно будет получить разрешение лечить пациентов, в том числе и по ОМС.

«Такой процесс отбросит нас в нашей работе лет на десять назад. Мы применяем дендритно-клеточные вакцины, они показали свою эффективность — а теперь что, нам надо начинать все заново, с мышей? Это и долго, и дорого. Нужны специальные мыши — без иммунитета, дополнительное оборудование, нужно привлечь много людей. Все это стоит денег, которых у нас нет», — сетует Балдуева. 

Врач добавляет, что единственное, что спасло их разработку, — это то, что на одну из дендритно-клеточных вакцин они успели получить отдельное разрешение Росздравнадзора еще до принятия нового закона. Но, к сожалению, все равно лечиться пациенты вынуждены либо за свой счет, либо при помощи грантов и фондов. Дендритно-клеточные вакцины, так как они не прошли все исследования по протоколам из 180-ФЗ, не покрываются ОМС, а в протоколы ВМП — высокотехнологичной медицинской помощи, где возможно лечение по квотам, — они входят только для детей. Стоимость одной дозы препарата — около 50 тысяч рублей, годовой курс вместе с обследованиями обойдется примерно в полмиллиона.

При этом в НИИ в разработке находится еще с десяток подобных вакцин с высокой эффективностью — их теперь применять нельзя. Хотя, например, генно-модифицированные препараты для лечения меланомы, на которые разрешение получить не успели, продлили жизнь некоторых пациентов с четвертой стадией на десять лет и более. Притом что пятилетняя выживаемость для этого агрессивного типа опухоли составляет всего 22,5 процента. «Закон 180-ФЗ ужасно тормозит развитие иммунотерапии в России», — резюмирует онколог.

Несмотря на все сложности, пациенты отмечают успехи российских ученых в иммунотерапии рака, в частности — в использовании дендритно-клеточных вакцин. Сергей Ильич с ее помощью лечится от меланомы с 2014 года — он получил уже сорок пять доз препарата и, по его собственным словам, сейчас здоров. «На какой-то период лечение приходилось прерывать, потому что появились метастазы в легких. Но мне сделали операцию, а потом мы продолжили вакцинацию, — вспоминает Сергей. — Причем врачи нагружали дендритные клетки именно антигенами моей опухоли, что позволило получить эффективный препарат. Сейчас я хорошо себя чувствую, очагов нет».

В конце ноября в Госдуме пройдет круглый стол, где будут обсуждать юридический статус дендритно-клеточных вакцин и других биомедицинских препаратов для иммунотерапии рака. Ирина Балдуева считает, что производство таких вакцин должно регулироваться не 180-ФЗ, а отдельным законом — о минимально манипулируемом клеточном продукте. Если его примут в обозримом будущем, то такую иммунотерапию можно будет получать по квотам — и больше людей смогут продлить свою жизнь даже при последней стадии рака, когда все остальные возможности уже исчерпаны. 

Еще больше важных новостей и хороших текстов от нас и наших коллег — в телеграм-канале «Таких дел». Подписывайтесь!