Как устроена медицина в России

Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) должен быть у каждого гражданина России и всех постоянно проживающих в стране. По нему помощь в рамках определенного перечня в государственных клиниках бесплатна.

Деньги в фонд ОМС поступают из взносов, которые платят компании за сотрудников, а также самозанятые и ИП. Из фонда и его территориальных подразделений деньги поступают в поликлиники и больницы через страховые медицинские организации. Они выступают посредниками между фондом ОМС и медучреждениями: перечисляют им средства за лечение пациентов, проверяют качество помощи.

Обязательное страхование покрывает лечение, предусмотренное программой госгарантий, которая может быть федеральной или территориальной. Их финансируют из разных источников, а в некоторых регионах местная программа может покрывать больше услуг, объясняет юристка Анна Черняева.

Программы охватывают приемы врачей в поликлинике, вызов скорой помощи, госпитализации, операции, лечение большинства заболеваний, диспансеризацию, часть высокотехнологичной медицинской помощи, а также лекарства и расходные материалы во время пребывания в стационаре.

Что не покрывает ОМС

В большинстве случаев система не оплачивает имплантацию зубов, их протезирование и эстетические процедуры в стоматологии, а также косметологические и пластические операции, если они не связаны с медицинскими показаниями. Также не входит в ОМС, например, предоставление отдельной палаты.

«Допустим, женщине после операции по удалению молочной железы можно по ОМС установить грудной имплант. Но вставить зуб уже нельзя, если вы не льготник», — говорит медицинский юрист Татьяна Ефименко.

При лечении по ОМС стараются использовать наиболее дешевые материалы. «Можно, например, поменять сустав бесплатно по ОМС. Вопрос, какого качества будет сустав. Поэтому иногда лучше доплатить за хороший», — считает она.

Проблемы возникают из-за отсутствия необходимой медицинской помощи в государственных клиниках. «Быстрее записаться к платному кардиологу, чем стоять в очереди. Эндокринолог, радиолог, гастроэнтеролог — к ним часто бывают большие очереди, и даже за две недели человек не может пройти обследование просто потому, что нет специалистов», — говорит Ефименко.

Есть сложности с инструментальными обследованиями — МРТ, КТ, ПЭТ-КТ. «Нет записи, сломан аппарат и так далее. Люди вынуждены обращаться в частные клиники для проведения этих исследований», — добавляет Черняева.

При амбулаторном лечении пациенты, у которых нет льгот (например, по инвалидности или из-за хронических заболеваний), самостоятельно покупают лекарства. Но и льготники все чаще сообщают о перебоях с поставками препаратов, замене назначенных лекарств на аналоги без обсуждения с лечащим врачом и отсутствии возможности получить лекарства из-за бюрократии или высоких цен на препараты.

«Нужно собирать документы, проходить комиссии, получать многочисленные согласования. Иногда препарат назначен, есть медицинские показания, но возникают проблемы с закупками, поставками или оформлением документов. Все это затягивает получение лечения на недели и месяцы», — поясняет куратор информационных проектов РОО МО «Помощь больным муковисцидозом» Наталья Демина.

Она отмечает, что при хронических прогрессирующих заболеваниях каждый день без терапии имеет значение. «И в таких ситуациях пациент тратит огромные ресурсы еще и на то, как правильно написать очередную жалобу на отказ в обеспечении или затягивание сроков обеспечения», — говорит Демина.

Как готовиться к приему в поликлинике

Чтобы повысить шансы получить всю необходимую помощь, к приему врача лучше готовиться заранее. «Я всегда рекомендую перед походом к врачу написать все на бумажке: жалобы, свои пожелания. Например, пациент считает, что ему нужно сделать УЗИ. Почему он так считает? Не всегда пациент бывает неправ. Нужно взять с собой анализы, чтобы врач мог посмотреть динамику. Важно, чтобы пациент был готов», — говорит Татьяна Ефименко.

Отдельное правило — сохранять все выписки, эпикризы, рецепты, назначения, результаты обследований, а также письменные заключения специалистов. Особенно это важно для людей с хроническими, тяжелыми и редкими заболеваниями, которым приходится регулярно подтверждать необходимость лечения. «Я считаю, что надо хранить вообще все документы. Не обязательно конфликтовать с системой, но документы нужны», — добавляет Ефименко.

Аудиозапись может помочь восстановить ход разговора и использоваться как дополнительное доказательство при защите своих прав в дальнейшем. Если человек сам является участником беседы, такая запись не запрещена. Разрешение у другой стороны спрашивать не обязательно.

Ефименко отмечает, что собеседники имеют право записывать друг друга в целях собственной безопасности. «Потому что мы понимаем: есть разные пациенты. Бывает, что пациент приходит — ему говорят одно, а он считает, что ему сказали совершенно другое. Как врачу себя обезопасить? Только вести аудиозапись», — считает она.

Куда жаловаться, если отказали в лечении

Любой отказ в лечении, приеме или выписке рецепта нужно требовать в письменном виде. Его обжалование лучше начать с заявления руководителю, то есть главврачу, советует Анна Черняева. Она напоминает, что срок ответа — 30 дней у всех органов, он может быть продлен до 60 дней при соответствующем уведомлении гражданина.

«Всегда стоит узнавать, почему не положено, чем это регулируется и может ли врач, заведующий отделением или главный врач написать письменный мотивированный отказ», — говорит Черняева.

Если письменный отказ не дают, подтверждающим документом будет само заявление на имя главврача. «Нет записи в медицинской документации — значит, фактически отсутствуют доказательства того, что пациент нуждается в конкретном препарате», — объясняет юрист Фонда поддержки пациентских инициатив Артем Сироменко.

Подать заявление руководителю медицинской организации можно лично через приемную. Необходимо подготовить два экземпляра заявления. Один остается в организации, а на втором следует получить отметку о принятии с входящим номером, датой, подписью сотрудника и расшифровкой фамилии. Можно также сделать это с помощью заказного письма с уведомлением о вручении или через электронные сервисы.

Почему важно уведомить страховую организацию

«Если получаем отказ, то его уже можно обжаловать дальше в страховой организации, Росздравнадзоре, прокуратуре», — говорит Анна Черняева.

Страховые компании проводят собственные экспертизы качества медицинской помощи и могут применять штрафные санкции к медицинским организациям, утверждает юрист.

Найти название компании и контакты можно в полисе ОМС. Если документа нет под рукой, следует обратиться в региональный фонд обязательного медстрахования, чтобы узнать, к какой организации вы прикреплены. Подать жалобу в страховую можно несколькими способами: позвонить на горячую линию страховой компании, прийти лично в офис, направить обращение через форму обратной связи на сайте.

«Даже если есть только подозрение, что необходимая медицинская помощь не оказывается, лучше всего позвонить в страховую компанию и направить туда жалобу либо обратиться в фонд обязательного медицинского страхования», — советует Татьяна Ефименко.

В каких случаях стоит обращаться в минздрав и Росздравнадзор

Если и так решить вопрос не удалось, нужно жаловаться в региональный минздрав. Параллельно можно обратиться в Росздравнадзор, федеральную службу по контролю и надзору за правилами, установленными Минздравом.

По поводу проблем с льготными лекарствами нужно обращаться к региональным властям — в департамент или министерство здравоохранения. «Спросить, имеются ли остатки препарата, когда ожидается новая поставка, какие меры принимаются для организации закупки», — говорит юрист Артем Сироменко.

На сайте Фонда поддержки пациентских инициатив есть пошаговые инструкции и электронные формы обращений в органы здравоохранения и другие ведомства.

Когда идти в прокуратуру или суд

Если жалобы чиновникам не помогли, нужно писать заявление в прокуратуру, которая обязана провести проверку соблюдения законов. «Туда стоит обращаться, если были нарушены права как гражданина, пациента или человека с инвалидностью. Суд — последняя инстанция для восстановления нарушенных прав», — говорит юрист Анна Черняева.

Татьяна Ефименко советует проконсультироваться с юристом перед подачей иска. «Потому что в 99,9% случаев, когда пациент обращается сам, он что-то делает неправильно, нервничает и сталкивается с непониманием», — поясняет она.

Анна Черняева добавляет, что медицинские споры относятся к самым сложным в юридической практике, поэтому вести такие дела самостоятельно крайне трудно.

«Также не каждый юрист или адвокат может справиться с подобными делами, лучше обращаться к профильным специалистам», — отмечает она.

Для пациентов с орфанными заболеваниями судебные процессы давно стали обычной практикой, говорит Наталья Демина из организации «Помощь больным муковисцидозом». «Если человеку отказывают, самое важное — не останавливаться и не соглашаться на устный отказ. Нужно писать запросы и получать письменные ответы, собирать все медицинские документы, заключения специалистов, решения врачебных комиссий», — советует она.

Иногда врач говорит, что процедура по ОМС не положена, и предлагает сделать ее платно. Тогда важно задавать уточняющие вопросы и выяснять, на каком основании это решение принято. «Каждая ситуация индивидуальна. Иногда врач может склонять к платным услугам — например, из-за внутренней мотивации или требований учреждения. А иногда он предлагает платный вариант, потому что так действительно быстрее», — объясняет Татьяна Ефименко.

Если пациенту и правда навязывают платные услуги в государственной клинике, такие случаи не стоит оставлять без внимания. «Я бы вообще советовала записывать все такие ситуации и передавать информацию в Следственный комитет», — добавляет Ефименко.

Кратко: как добиться медпомощи по ОМС 

1. Заранее подготовьтесь к визиту и запишите свои жалобы и симптомы. На приеме можно забыть упомянуть что-то важное.

2. Если вам отказывают в лечении или диагностике, уточните основания и попросите оформить отказ письменно.

3. Первую жалобу стоит направить главному врачу медучреждения. Если это не поможет, обратитесь в страховую организацию, которая выдала вам полис ОМС.

4. В любой жалобе подробно описывайте проблему, опираясь на факты, а не на эмоции. Приложите копии медицинских документов, имеющих отношение к ситуации.

5. Если обращения к главврачу и в страховую компанию не помогли, нужно писать в региональный минздрав, Росздравнадзор и прокуратуру.

6. Последний этап — иск в суд. В этом случае лучше прибегнуть к помощи квалифицированного юриста: он поможет правильно составить документы и собрать доказательства.

Прочитать другие письма рассылки