Власти Москвы собираются обучить 50 тысяч столичных врачей общаться с пациентами без конфликтов. «Такие дела» попросили директора отделения хирургической онкологии клиники Mercy Вадима Гущина, который учит российских ординаторов Высшей школы онкологии общению с пациентами, объяснить, почему в диалоге врача с пациентом недостаточно простой вежливости.
— Как вы оцениваете инициативу властей Москвы обучить 50 тысяч врачей бесконфликтному, этичному общению с пациентами?
— Просто блестяще, что на это стали обращать внимание. Это просто замечательно, это хорошее начало. В общем-то, здесь мои положительные эмоции по этому поводу заканчиваются.
Я уже третий год преподаю врачам в России — взрослым и ординаторам — этику общения с пациентами. Со взрослыми докторами, которые уже практикуют, у меня вообще ничего не вышло. Может быть, из-за меня, может быть, из-за чего-нибудь еще. Не думаю, что в тех временных рамках двухдневного семинара, что у меня были, получился какой-то результат. Каждый [врач] общается так, как считает нужным, и годам к 30 вырабатывается свой стиль и свое понимание того, что правильно, а что неправильно. Я не думаю, что с этим можно будет что-то сделать, особенно быстро.
Над молодыми ребятами, которым я преподавал, смеются. Они проходят ординатуру в большом онкологическом центре, где формально общению с пациентами уделяется большое внимание, и над ними потешаются, когда они пытаются применить те навыки, которым мы учились на занятиях. Подавляющее большинство их старших коллег или открыто не одобряют, или крутят у виска пальцами. Это очень сложная обстановка для них.
Я сомневаюсь, что с большой группой взрослых врачей можно будет что-нибудь сделать, тем более при ограниченных ресурсах.
— Какие самые серьезные ошибки допускают российские врачи при общении с пациентами?
— Самая большая проблема [российских врачей] — это неумение рассказать о своих ошибках, об осложнениях, о том, что что-то пошло не так. По умолчанию все врут, и пациенты это очень хорошо понимают. Если послушать в палатах, пациенты говорят о своих врачах так: «Да это он сам напортачил, а мне рассказывает, что это сложная ситуация, анатомия не та».
Я думаю, это один из самых сложных навыков и одна из самых сложных ситуаций — рассказать пациенту плохие новости. Зачастую это приводит к конфликту, и есть множество исследований, которые показывают, что причина конфликта — не осложнения сами по себе, а их замалчивание, неправильная реакция доктора.
Нужно говорить пациентам правду и по определенному алгоритму. Совершенно очевидная вещь, но мне не удалось никому из взрослых докторов ее донести. Эмоционально российская среда не готова к этому.
— В России есть стандарт этики общения с пациентом?
— В России этические нормы прописаны весьма декларативно: надо хорошо относиться к пациенту, не повышать голос и так далее. То, что происходит на самом деле, отличается от того, что прописано.
Нормально ли открывать дверь в палату без стука? Нет, но это происходит. Вы сами можете оценить такое поведение как нежелательное, но когда такое случается постоянно, де-факто становится этической нормой. Нормально ли брать благодарность деньгами, случается ли такое? Конечно, случается. Получается, что все это непрописанные, но действующие этические нормы. Очевидно, что докторов это устраивает, и, судя по тому, что никто не бунтует, к этому привыкли и пациенты.
— Сколько времени требуется, что научиться этичному общению с пациентами?
— Важно понимать, что этичное общение с пациентами — это не просто вежливое общение, а целая теория, включающая элементы теории игр, лингвистики и теории разговора. Больше всего в России я занимался с ординаторами [Высшей школы онкологии] 23-25 лет, и, скажем так, они начинали понимать, в чем дело, где-то после трех-четырех месяцев регулярного возвращения к этой теме. Процесс подготовки человека с нуля в российской среде займет около года-полутора постоянной работы.
В Америке этот процесс идет гораздо быстрее из-за среды — здесь все общаются профессионально, и потому эти навыки усваиваешь значительно быстрее.
— Это итог специального обучения?
— Да, в Америке этому учат в университете, и студенты должны сдать экзамен по общению, чтобы получить лицензию врача. Экзамен проводится с участием актеров, и каждый элемент общения оценивается по определенной шкале.
Неверно требовать хорошо общаться [с пациентами] от людей, у которых нет ресурсов, чтобы научиться. Я думаю, что обязательно должен быть такой курс для российских вузов. Но пока в России таких специалистов нет.
За год у меня получилось научить восемь-девять человек, но, во-первых, обучение шло по удаленной связи, а во-вторых, я не профессионал и учу тому, чему научился сам. Есть и другие способы обучения, например, проведение научной работы на эту тему. Одни из самых, с моей точки зрения, бесперспективных в области общения студентов стали заниматься этим вплотную, переводили зарубежные статьи, готовили научную работу, и в итоге получили на экзамене высшие баллы.
— В чем разница между профессиональным и непрофессиональным подходами при общении с пациентом?
— В общении есть начало разговора, середина и конец, и каждый этап имеет свои цели. В начале общения врачу надо расположить человека к себе, чтобы он рассказал все, что специалисту нужно от него услышать. В середине нужно разными способами — с эмпатией, например — отреагировать на его жалобы. Окончание разговора — дать понять пациенту итог сегодняшнего общения, разъяснить ему план действий и расположить к себе, чтобы пациент не трясся от страха, когда будет приходить на повторный прием, а знал, что приходит в надежное место.
Как объяснить пациенту «за» и «против» определенного метода лечения? Как сказать пациенту, что у него только что выявили рак, чтобы а) принести ему меньшую моральную травму и б) оставить его функциональным, чтобы он мог остаться способен кооперироваться с вами и пройти все лечение от начала до конца?
Каждая из этих задач имеет свои собственные этапы. В частности, сообщение о плохих новостях идет на протяжении семи этапов. Они простые: как, например, сесть в уединенном удобном помещении, как спросить, что пациент хотел бы услышать от тебя? Кто-то хочет знать все, кто-то не хочет знать детали, а кто-то ничего не хочет слышать.
Я не думаю, что можно качественно и быстро обучить 50 тысяч врачей общению. Врачей, которые годами общались совершенно не так. Насколько мне известно, специалистов в России, которые могли бы качественно обучить общению с пациентами, можно пересчитать по пальцам одной руки. Как они собираются это сделать?
В Высшей школе онкологии этому уделяется огромное количество внимания и тратится много часов на обучение, тренинги и экзамены, и мы все еще не уверены в результате. Так что мне кажется это утопической затеей. Однако радует сам факт того, что наконец это стало доходить до руководства — глядишь, так это и внедрят в систему обучения студентов и через N десятилетий это примет божеский вид.