Что такое рак молочной железы
Это злокачественная опухоль железистой ткани молочной железы. В 2020 году в России заболевание выявили почти у 65 тысяч женщин, из них каждая третья умерла.
Как и в случае других онкологических заболеваний, точные причины рака груди до сих пор неизвестны. Есть гипотеза, что он может быть вызван нарушением гормонального баланса в организме — прежде всего повышением уровня эстрогенов. В некоторых случаях рак груди считают генетически обусловленным: существуют гены, повреждение которых с 50%-ной вероятностью вызывает заболевание у их носительниц.
Еще несколько десятилетий назад в группу риска по РМЖ входили женщины возрастной группы 40+. В этот период в организме происходит перестройка гормонального фона, хуже работают эндокринная и иммунная системы. Но сейчас пациентки онкологов и маммологов сильно молодеют. Онкохирург, доктор медицинских наук, руководитель Центра онкопластической хирургии молочной железы Алексей Волченко рассказал «Таким делам», что к нему приходят и 20-летние девушки.
Рак груди — это одно из немногих онкологических заболеваний, где чрезвычайно важна ранняя самодиагностика. Женщина зачастую сама может обнаружить опухоль при осмотре своих молочных желез. Врачи рекомендуют обращать внимание на симметричность груди, размер, цвет и состояние кожи. Основные признаки рака молочной железы — отечность части или всей молочной железы, припухлость подмышечной впадины, боль, западание или втягивание соска, а также выделения из него. Примерно в 70% случаев подозрительные образования в груди первоначально обнаруживали сами пациентки.
«Чаще всего женщина идет к доктору, если почувствует уплотнение или шишку. И то — даже если она не откладывает визит в клинику — это, как правило, уже первая или вторая стадия рака», — говорит Алексей.
По его словам, с нулевой стадией — когда рак еще незаметен и обнаруживается во время регулярных маммологических осмотров, УЗИ и маммографии, — пациентки приходят редко.
Реконструкция молочной железы
Оперируются сегодня первые три стадии рака молочной железы — неметастатические. Четвертая стадия, которая сопровождается метастазами, неоперабельна.
Пациенткам могут провести мастэктомию — полное удаление молочной железы, или резекцию (органосохранную операцию) — когда грудь удаляется частично. Во втором случае оценивается размер опухоли в соотношении с размером молочной железы и стадией заболевания, а также иммунная гистохимия женщины. Если эти показатели критичны и риск рецидива, по оценкам врача, слишком высок, грудь удаляют полностью. При резекции обязательна лучевая терапия, при мастэктомии — по показаниям.
После операции по удалению груди женщина может оставить все как есть или же сделать реконструкцию. Такие операции онкохирурги делают с середины 60-х годов XX века. По словам Волченко, реконструкция возможна, как правило, в 95% случаев. Восстанавливать грудь врачи могут сразу после удаления — операция считается одномоментной, ее делают одновременно с мастэктомией. Но и спустя время реконструировать грудь тоже можно — такая операция называется отложенной (отсроченной). По словам маммологов, эстетический результат одномоментной чаще оказывается намного выше, чем отложенной.
Решится женщина на реконструкцию или нет, по словам специалистов, никак не повлияет на продолжительность жизни. Но, убеждены многие онкомаммологи, повлияет на ее качество: современная медицина тесно связана с эстетикой. По словам Волченко, к нему на реконструкцию груди обычно приходят женщины 30–35 лет, у которых «запрос на эстетику высок». Но в последние годы все чаще стали обращаться 50- и 60-летние пациентки.
Хирург-онколог, маммолог, кандидат медицинских наук, завотделением лечения опухолей молочной железы и опухолей кожи клинической больницы «РЖД-Медицина» в Санкт-Петербурге Дмитрий Красножон говорит, что часто видит примеры, когда пациентки больше боятся болезни, чем утраты молочной железы.
«Если у женщины есть убеждение, что [хирургическая] мера настолько оправданная, что это не вызывает сомнений, она не смотрит на свой дефект», — рассказал «Таким делам» Красножон.
Марии Алемпиевой диагностировали третью стадию рака на 30-й неделе беременности. Через месяц ей сделали кесарево сечение — женщина родила дочь. Еще через две недели Мария начала проходить курс химиотерапии, а потом врачи провели ей двустороннюю мастэктомию — удалили обе молочные железы.
Через полтора года Мария решилась на реконструкцию груди: сначала ей установили эндопротезы (эспандеры), а год назад поменяли их на импланты. Делать одномоментную операцию — удалять и реконструировать грудь — она побоялась.
«И если имплант помешает хоть на полпроцента сделать лучевой терапии свое дело, его быть не должно — это было мое твердое убеждение», — рассказывает Мария. Год назад она вместе с тремя единомышленницами создала организацию «Ореол жизни», помогающую пациентам с РМЖ и их родственникам.
Бывают также случаи, когда женщины стремятся предвосхитить возможные последствия онкозаболевания. Ирине Масленниковой — госслужащей из Москвы — диагностировали вторую стадию РМЖ в 37 лет. Ей дважды делали секторальную резекцию груди, удаляя опухоль и лимфоузлы.
Сейчас разница между ее молочными железами незаметна. Но Ирина задумывается о том, чтобы сделать двустороннюю мастэктомию — удалить грудь. В ее семье с РМЖ сталкивались все женщины по материнской линии, и, хотя генетические анализы не подтвердили риски, она уверена, что операция нужна для профилактики.
Варианты реконструкции груди
Если грудь удалена полностью, то восстановить ее хирургически можно тремя способами:
— за счет эндопротезов (импланты и эспандеры);
— с помощью собственных тканей организма;
— используя комбинацию методов (имплант + тканевый лоскут). Возможность восстановить грудь таким образом зависит от анатомии, стадии заболевания, желания пациентки и возможностей хирурга.
Все операции на больной молочной железе проводят по ОМС бесплатно. Но все, что связано с коррекцией и симметрией второй железы, обычно пациентка вынуждена оплачивать сама.
«По идее, операции обоих видов должны быть включены в ОМС, — считает Красножон. — У нас симметричное тело, и нельзя говорить о красоте симметричных органов, если один из них красивее другого. К тому же если одна операция проводится бесплатно, а другая платно, это затягивает процесс и доставляет женщине неудобство».
Эндопротезы
Реконструкция при помощи собственных тканей (лоскутная) сложнее, но современная микрохирургия и онкопластика позволяют ее проводить. В то же время онкомаммологи придерживаются позиции, что в организме нет ничего лишнего, и там, где это возможно, используют эндопротезы.
Ольга Губарь решилась на реконструкцию груди с помощью внутренних протезов. Она пережила потерю груди в 35 лет на фоне стресса после смерти близкого человека. Два с половиной года назад ей сделали одномоментную операцию, во время которой не только удалили, но и сразу начали реконструкцию груди с помощью импланта. Курс химии, лучевая терапия. Через месяц случилось отторжение. Операция. Новый эспандер, новое отторжение. Снова операция.
На больничных Ольга — она работает оператором call-центра — провела год, ей дали вторую группу инвалидности. Сейчас женщина работает по сокращенному графику: очень мало сил после химии.
Прошлой осенью Ольга решилась на реконструкцию груди из собственных тканей — мышц спины и брюшной полости — и сделала первую из четырех положенных операций. Впереди еще три. Врачи говорят, что не хватает ткани: из-за ожога после лучевой терапии кожа очень тонкая. Осложняет реконструкцию хроническая тромбоцитопения. Пока идет процесс восстановления груди, Ольга носит съемный силиконовый протез.
«Но я все равно не бросаю на полпути. Хочу довести начатое до конца и верю, что жизнь станет лучше, — говорит Губарь. — Может, буду поспокойнее».
Онкопластика
При органосохранных операциях (когда удаляется часть молочной железы) для восстановления подходят только собственные ткани — в основном ткани молочной железы. Такие операции называются онкопластической резекцией.
Онкопластика груди — новое направление, ему всего около 10 лет. Риски осложнений, по оценкам специалистов, возникают в 4–7% случаев, а восстановление происходит примерно за месяц.
По словам Волченко, проведение органосохранной операции возможно на начальных стадиях заболевания. Намного чаще к нему склонны пациентки, которым приходится полностью удалять молочную железу и проводить одномоментную реконструкцию. Это происходит из-за размеров опухоли и страха рецидива, объясняет онкомаммолог.
Анна из Москвы обнаружила уплотнение груди в душевой, когда мылась после плавания в бассейне. Ей было 44 года. Она сразу пошла к маммологу, но из-за проволочек в онкодиспансере потеряла полтора месяца. Платная биопсия не выявила раковые клетки, но после УЗИ у врача не было сомнений в том, что у женщины онкозаболевание.
Врачи в отделении маммологии районной больницы братьев Бахрушиных взвесили риски и убедили Анну не терять времени. К онкохирургу Анна ложилась с диагнозом «узловая мастопатия». Первую стадию РМЖ ей диагностировали только после операции. Грудь удалось сохранить.
Ей сделали резекцию (удалили опухоль в молочной железе и лимфоузлы подмышечной впадины) и одновременно онкопластику удаленной части груди с помощью собственной ткани широчайшей мышцы спины.
«Но она оказалась такой же, как была, от здоровой было не отличить, — вспоминает Анна. — Остался только длинный шов от подмышки и до середины груди».
Позже осматривающий ее онкохирург подумал, что Анна оперировалась за границей, — настолько качественной была ее онкопластика. На самом деле операцию провели в райбольнице в 2016 году бесплатно по полису ОМС. Восстановиться (потребовалось пройти лучевую терапию и курс гормональных препаратов) Анна смогла примерно за месяц.
Но, несмотря на успешную резекцию и онкопластику, женщина была вынуждена оставить работу бухгалтером: трудиться полный день ей тяжело. Помимо РМЖ, Анна пережила сердечно-сосудистое заболевание, из-за которого получила инвалидность, а также ей пришло удалить яичники — последствие гормонального лечения.
Силиконовые протезы
Если женщина не готова к операции по восстановлению груди или ей нельзя делать ее из-за противопоказаний, выходом становятся искусственные (накладные) силиконовые протезы. Их бесплатно выдают в Фонде соцстрахования раз в году, женщина ставит их сама.
Некоторые онкомаммологи считают этот способ наименее эффективным для восстановления груди.
«Мы называем их “нашлепками”: они бесполезны, причиняют беспокойство, натирают и неудобны, — говорит Волченко. — Но многим женщинам делают просто удаление груди — врачи не говорят о способах реконструкции или не владеют их техниками. Плюс, конечно, страх перед хирургом [у пациенток]».
Женщины старшего возраста, по его словам, чаще используют такие протезы, говоря: «Мы свое пожили».
Другие специалисты считают накладные протезы вполне приемлемым и полноценным способом восстановления груди.
«Я, как хирург, конечно, всегда за реконструкцию, — говорит Красножон. — Но протезы свою функцию выполняют. Если женщина не готова к операции, не созрела, лучше ее не делать».
Комбинированный вариант — когда пациентка, грудь которой находится в процессе реконструкции, использует накладные протезы — тоже возможен и практикуется, добавляет эксперт.
Преподаватель высшей математики из Санкт-Петербурга Ольга Гришина выбрала восстановление молочной железы с помощью накладного протеза. Она пережила операцию пять лет назад. В 37 ей диагностировали вторую стадию рака молочной железы. Один, по ее словам, известный профессор до последнего говорил, что Ольга «все придумала», — спохватились в последний момент.
«Пять месяцев на больничном после операции — и снова к доске», — вспоминает Ольга.
Инвалидность женщине не дали: «Слишком здоровая» — рука шевелится, метастазов не было.
«В первый год само слово “операция” вызывало у меня резкое неприятие и страх. А потом я уже привыкла [к съемным протезам], — рассказывает Ольга. — К тому же я побаиваюсь дополнительного вмешательства и боюсь боли — очень плохо ее переношу, у меня очень низкий болевой порог. Ну и страх: если что-то делать, вдруг случится рецидив? Возможно, этот страх иррационален, конечно, но я не рискнула».
Неудобные протезы и белье
Несмотря на то что у Гришиной нет инвалидности, из-за операции ей положены бесплатные протезы и специальное белье. Выданный в Фонде соцстрахования протез оказался очень тяжелым, а белье — неудобным.
По ее словам, российские производители не учитывают особенности строения женского тела после удаления груди. Во время операции вместе с молочной железой удаляется много лимфоузлов. Чтобы не было застоя лимфы, белье должно быть комфортным: нельзя, чтобы оно сдавливало или оставляло следы на коже.
У белья, которое Ольге выдают бесплатно, очень тонкие лямки и узкие застежки, из-за которых возникают отеки. Женщина просит свою подругу перешивать белье — та прикрепляет более широкие лямки.
С протезом Ольга проходила только три недели: отекала рука, болела спина.
«При большом размере искусственный силикон намного тяжелее, чем собственная грудь. А дополнительный вес создает дисбаланс, который протез, наоборот, должен компенсировать», — объясняет она.
Сотрудники предприятия, где выдают протезы, на замечания Ольги отвечали: «Все носят» и «Других нет». Облегченный немецкий протез за 14 тысяч рублей и белье еще за пять тысяч, которые она приобрела, намучившись с бесплатными аналогами, сразу дали правильное перераспределение веса и убрали отеки.
Губарь получала бесплатный протез и белье дважды — правда, в первый раз пришлось ждать несколько месяцев. До этого она носила тряпичный протез, который шел в комплекте к покупному белью, — но он натирал кожу, его швы давили.
Бесплатный силиконовый протез после этого показался Ольге относительно удобным. А вот белье — совсем неподходящим: или давит, или велико. Из-за этого оно лежит без дела.
«Покупать нет возможности: дорого. Поэтому ношу спортивные топы — они без швов и с местом для вкладыша, куда можно вставить протез», — объясняет Ольга.
«Вас же таких мало»
Выбора протезов и белья в магазинах за последний год стало в разы меньше — одна модель в двух-трех размерах. Гришина убедилась в этом, когда пошла покупать новый немецкий протез.
В декабре бесплатный отечественный аналог, прослуживший меньше полугода, развалился. Пришлось достать старый немецкий — потрепанный, но рабочий. Новая модель была в наличии только одна. Кроме того, цена выросла примерно на четверть — до 18 тысяч рублей.
Губарь в ноябре 2022 года подала через портал «Госуслуги» заявку на получение нового бесплатного комплекта — протеза и белья. Но ответа она до сих пор не получила.
Анонимный источник из медорганизации подтвердил «Таким делам», что в стране наблюдаются очереди на получение бесплатных протезов.
Женщины с РМЖ также сталкиваются с перебоями поставок гормональных препаратов, которые врачи назначают после операции. В прошлом году перебои начались после 24 февраля, спустя год ситуация повторилась.
Она лично фиксировала отсутствие препаратов в аптеках, а недавно знакомая снова попросила ее перепродать ненужные остатки лекарств.
Российские клиники закупают импланты для реконструкции молочных желез чаще всего в Германии и Бразилии. Основной поставщик кремния для полиуретановых имплантов — Россия. На какой-то период производство имплантов встало, из-за этого произошел дефицит, сообщил ТД еще один анонимный источник.
Врачи-маммологи говорят, что в регионах есть проблемы с поставками имплантов, а отечественные разработки неконкурентоспособны.
«Но операции не отменяют, как-то решается», — сказал «Таким делам» один из источников.
Собеседники ТД также отметили, что из-за дефицита искусственных имплантов часть клиник перешла на лоскутные реконструкции, которые проводят, используя ткани пациенток.
«О себе — в последнюю очередь»
Какой бы метод реконструкции груди ни выбрала женщина, и сама операция, и послеоперационный период становятся для нее очень травматичным опытом.
«Любое заболевание — это травма, а тем более онкологическое», — поясняет кризисный онкопсихолог фонда «Онкологика» Алла Громоздова.
Наиболее частый запрос их подопечных с онкозаболеваниями — страх смерти и тревога за судьбу родных.
«Про себя женщина вспоминает в последний момент — это, как правило, страхи физических изменений и перемены в работе», — говорит Алла.
Успешность операции или подбора протезов, по словам экспертов, влияет на психологическую сохранность пациентки.
«У тех, кто в партнерстве или браке, борьба за то, чтобы выжить, идет активнее, чем за то, как выглядеть. Да, мужья иногда уходят, в моей практике много таких случаев, когда мужья не выдерживают или даже не собираются ничего выдерживать», — отмечает психолог.
По ее словам, в этот период важна опора женщины на себя. Поэтому выбор варианта реконструкции — вторичный вопрос, на первом месте внутренняя работа.
«Речь не только о внешнем принятии себя, но и о принятии травмы, заболевания, — объясняет Громоздова. — Это повышает жизненные силы и шансы на победу. В противном случае отнимает много сил: женщина постоянно спрашивает себя, почему это случилось у меня и со мной».
У женщин, которые принимали себя до заболевания, травма от диагноза реже перерастает в серьезное посттравматическое расстройство, отмечает психолог. Но ПТСР и тревожность могут вернуться даже при стойкой ремиссии.
Негативно влиять на психологическое состояние женщины может и то, как ее воспринимают окружающие люди, то, как себя ведут по отношению к ней. Многие, услышав диагноз Гришиной, жалели ее: «Бедненькая, от тебя же муж теперь уйдет». Это стереотип, считает Ольга, ведь муж всегда ее поддерживал.
Но в общественных местах — в бассейне, на пляже или в спортзале — отсутствие груди приходилось скрывать.
«Многие считают [отсутствие груди] постыдным — “не дай бог кто узнает”, — объясняет Ольга. — Сторонятся, как заразной. Считается, что я должна прятать и скрывать. Пару раз говорили даже: “Тут же люди”».
Мария до реконструкции год носила топики, набитые поролоном. Однажды, летом 2021 года, Мария с мужем приехала на пляж, в купальнике у нее тоже был поролон.
«Это был пи***ц, — рассказывала Мария в соцсетях. — Поролон намок, отвис, и я не могла даже немного нагнуться, потому что сразу было видно всю мою вырезанную “красоту” с жуткими шрамами».
«Мужа моего вообще не парило — вполне симпатичные лифчики решали вопрос наличия бугорков. Но вот этот день на пляже я буду помнить всегда. После этого дня я решительно захотела реконструкцию».
Губарь тоже столкнулась с похожими сложностями. Летом даже старалась не выходить из дома — особенно пока не было съемного протеза.
«Я стараюсь скрывать свои дефекты. Но главным образом потому, что сама себя чувствую некомфортно, неполноценной. Особенно летом в майке. Под одеждой, конечно, не видно, но мне-то самой неприятно на себя смотреть».
Несмотря на поддержку мужа, близких и психолога от фонда «Онкологика», такое состояние, по словам Губарь, «мешает жить».
В свою очередь Гришина говорит, что потеря груди поменяла ее мировосприятие. Она «перестала жить отложенной жизнью» и стала бережнее относиться к себе.
«Люди, которые [меня] ценят, тоже стали бережнее ко мне. Напоминаю своим студентам, что мне нельзя поднимать больше трех килограммов, — они сдают тонкие тетради или вырывают листики из толстых и тяжелых, где по 96 страниц», — рассказала Ольга.
Редактор — Александра Садыкова