Наступает новая чахотка

Иллюстрация: bogusfreak для ТД

В России стремительно распространяется новый вид туберкулеза — лекарства его не берут

Три пациента

Пациент А провел в заключении в общей сложности 12 лет, принимал наркотики, заразился ВИЧ. В СИЗО его сажали в переполненные камеры, где были больные туберкулезом. В колонии он не угодил администрации — его били, держали в холодном изоляторе. Через некоторое время состояние его здоровья сильно ухудшилось, он получил диагноз «туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью» (МЛУ-ТБ), но отказался от лечения. Оказавшись на свободе, продолжил принимать наркотики. Но заболевание прогрессировало, и в итоге он попал в стационар для больных туберкулезом.

Пациент Б заболел воспалением легких и лежал в больнице. Ему позвонил начальник и, угрожая увольнением, приказал выходить на работу немедленно, что тот и сделал. Через несколько месяцев он опять начал кашлять и решил, что это снова воспаление легких. Пытался лечиться самостоятельно, принимая прописанные в больнице лекарства и продолжая работать. Кашель не проходил, и, обратившись к врачу, он узнал, что у него МЛУ-ТБ. Лечился в больнице, потом начал работать и лечился амбулаторно — не работать он не мог, так как надо было поддерживать семью. Потом он отправился на заработки на север, где ему предложили высокую зарплату. Но условия были очень плохие: длинный рабочий день, холод, работа на улице. Туберкулез вернулся, и пациент Б оказался в больнице.

Пациентка В — на пенсии, но продолжала работать уборщицей в продуктовом магазине. Неофициально — потому что это единственная работа, которую она смогла найти, а деньги очень нужны семье. До госпитализации ее день начинался в пять утра: приготовив завтрак, она шла на работу. После уборки в магазине она возвращалась домой, чтобы сидеть с внуками — детьми своего сына, с которым дети остались после того, как мать была лишена родительских прав. Поскольку пациентка В страдала хроническим бронхитом, она не обратила внимания на усилившийся кашель и лечила его самостоятельно. Только когда однажды утром она не смогла встать, то вызвала скорую и вскоре узнала, что у нее МЛУ-ТБ.

Флюoрография в городском противотуберкулезном диспансереФото: Валентина Свистунова/Интерпресс/PhotoXpress.ru

Все это рассказы реальных пациентов стационара для больных МЛУ-ТБ, собранные в ходе выполнения исследовательского проекта в этом году. Истории разные, но похожие: везде бедность, невежество, одиночество. И везде медицинская помощь не стыкуется с реалиями жизни пациентов. В союзе с мутировавшей палочкой Коха все это обещает России скачок новой болезни — того самого МЛУ-ТБ.

Новое лицо старой болезни

Туберкулез является одной из 10 ведущих причин смертности в мире, забирая больше жизней, чем ВИЧ-СПИД. По расчетам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на 2015 год — последний год, по которому доступна эта  статистика, — в России заболели туберкулезом 115 тысяч человек.  По российской статистике — 84 515 человек. Разница в цифрах объясняется тем, что международные и российские специалисты считают по-разному: первые моделируют заболеваемость, вторые учитывают число впервые зарегистрированных больных (в последнем случае те, кто не обратились за помощью, в статистику не попадают).

В 2015 году в стране были зарегистрированы 13 484 смерти от туберкулеза. По расчетам ВОЗ, реальная смертность выше — 16 500 человек.

Если лечение не доведено до конца, происходит селекция устойчивых мутантов: микроорганизмы, которые не погибают, получают значительные преимущества

ВОЗ подчеркивает, что туберкулез излечим и предотвратим. Однако за сто с лишним лет, прошедших после открытия Робертом Кохом бактерии-возбудителя туберкулеза, полностью взять болезнь под контроль так и не удалось.

С момента этого открытия появились многочисленные эффективные лекарства и диагностические технологии. Однако успехи научной медицины породили ложное чувство безопасности. Поэтому реванш туберкулеза многих застал врасплох: вспышки туберкулеза в США в 1990-х, стремительный рост заболеваемости в странах бывшего СССР в это же время, множащиеся сообщения о случаях туберкулеза, устойчивого к одному или нескольким лекарствам, а с середины 2000-х — появление туберкулеза, устойчивого ко всем препаратам, которыми мы располагаем в настоящий момент.

Откуда берется устойчивость к лекарствам? Если лечение неправильное или не доведено до конца, происходит селекция устойчивых мутантов: микроорганизмы, которые не погибают от применения лекарственных средств, получают значительные преимущества. Накопление таких мутаций приводит к появлению все более и более устойчивых возбудителей болезни.

По данным ВОЗ, за 2015 год в мире туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью заболели 580 тысяч человек. Лидируют здесь Индия, Китай и Россия, на которые пришлись 45% случаев.

Советы против палочки Коха

По сравнению с поздним советским периодом заболеваемость туберкулезом в России сильно выросла.

Система контроля и лечения туберкулеза появилась у нас в 1918 году. В развитом виде она включала в себя сеть диспансеров, обеспечивающих доступ к диагностике, лечению и реабилитации, массовые рентгенологические обследования и туберкулинодиагностику (использование пробы Манту), всеобщую вакцинацию БЦЖ,  специализированные больничные и санаторные койки.

Настоящим рассадником туберкулеза стали места заключения. В 2014 году заболеваемость там была 984 человека на 100 тысяч, И это неплохой показатель, потому что в 1999 году было 4347 на 100 тысяч

Советские врачи обычно госпитализировали пациентов на все время лечения, чтобы обеспечить регулярный прием лекарств и питание, а также чтобы изолировать их от других людей. Что важно, с 1960 года пациенты получили право на 10 месяцев поддержки по нетрудоспособности, на защиту рабочего места на период лечения и на дополнительную жилую площадь (щедрая мера, учитывая, что многие люди жили в весьма стесненных условиях).

В результате к 1991 году заболеваемость туберкулезом снизилась до рекордного показателя в 34 случая на 100 тысяч населения.  

С развалом Союза заболеваемость к 2000 году подскочила до 90,7 случаев на 100 тысяч населения (то есть, почти втрое). Очевидно, что этот скачок имеет двойную природу. С одной стороны, из-за нехватки финансирования, медицинских специалистов и лекарств была нарушена работа системы здравоохранения. Многие пациенты не получали адекватного лечения и, будучи опасными для окружающих, продолжали находиться в обществе. С другой стороны, крах социальной защиты, невозможность удовлетворить самые базовые потребности и рост употребления алкоголя привели к снижению иммунитета многих здоровых людей и, соответственно, к увеличению вероятности заболевания.

Болезнь бедных

Туберкулез имеет биосоциальную природу: бактерии и запускаемые ими патологические процессы действуют совместно с социальными проблемами.

В частности, туберкулезу особенно подвержены незащищенные группы населения. Так, начиная с 1992 года (когда появились официальные данные по уровню безработицы) стало заметно, что значительную долю среди тех, у кого туберкулез выявлен впервые, составляют безработные. В 2010 году уровень заболеваемости среди безработных составил 850 на 100 тысяч — в 22 раза выше, чем среди работающих. По последним данным, безработные по-прежнему составляют основную долю впервые выявленных больных, причем эта доля растет.

Источники: Туберкулез в Российской Федерации. 2011 г., Эпидемическая ситуация по туберкулезу в России

Настоящим рассадником туберкулеза стала Федеральная служба исполнения наказаний (ФСИН). В 2014 году заболеваемость в ее учреждениях составила 984 человека на 100 тысяч. И это неплохой показатель, потому что в 1999 году было 4347 на 100 тысяч.

Почти в 30 раз большему риску заболеть туберкулезом подвержены ВИЧ-инфицированные. На фоне роста заболеваемости ВИЧ в стране эта проблема приобретает все большие масштабы. Например, с 1999 по 2011 год число случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, увеличилось более чем в 50 раз. За 2016 год таких случаев было зарегистрировано 12 489, и тенденция к росту сохраняется.

Новый русский мутант

Поскольку с 2009 года отмечается плавное снижение общей заболеваемости, в том числе в учреждениях ФСИН, можно было бы сказать, что ситуация улучшается, если бы не одно но. Да, общая заболеваемость снижается, но заболеваемость устойчивыми вариантами туберкулеза, которые дорого, сложно, а то и почти невозможно вылечить, — растет.

Источник: Эпидемическая ситуация по туберкулезу в России

В результате накопившихся в 1990-е проблем с организацией лечения и инфекционного контроля, к началу 2000-х в стране появился источник туберкулеза с лекарственной устойчивостью, который продолжает пополняться за счет недолеченных больных. Заболеваемость туберкулезом с лекарственной устойчивостью растет. Причем примечателен разрыв между заболеваемостью МЛУ-ТБ, которую регистрируют учреждения здравоохранения в России, и расчетами ВОЗ. Например, в 2015 году были зарегистрированы 7602 случая МЛУ-ТБ (5,2 человека на 100 тысяч населения), в то время как ВОЗ указывает цифру 60 тысяч (42 человека на 100 тысяч населения), куда включает больных с МЛУ-ТБ (туберкулез, устойчивый к рифампицину и изониазиду) и РУ-ТБ (туберкулез, устойчивый к рифампицину). То есть, вероятно, что большинство случаев лекарственной устойчивости просто не выявляются.

Что делать

Многие возлагают надежды на новые противотуберкулезные препараты, находящиеся сейчас в разработке. Но вся история эволюции методов лечения за последний век показывает, что самых инновационных лекарств недостаточно. Все равно будет развиваться устойчивость.

Причина в уже упомянутой биосоциальной природе туберкулеза, в том числе его лекарственно устойчивых вариантов. Хотя все случаи туберкулеза вызывают одни и те же микобактерии, передающиеся воздушно-капельным путем, среди людей риск заболеть распределяется неравномерно. Туберкулез — преимущественно болезнь бедности, незащищенности, социальной изоляции. И именно эти же факторы стимулируют развитие и распространение устойчивости.

Людям, которые не хотят или не могут лечиться, инновационные лекарства помогут только в одном случае — в сочетании с подходом, который называют социальной медициной. Один из вариантов этого подхода — предложенная в этом году ВОЗ «модель противотуберкулезной помощи, ориентированной на нужды людей».

наркоманов следует не сажать, а лечить. тогда они и туберкулезом не заболеют

Основной посыл социальной медицины прост в теории и крайне сложен на практике: необходимо работать с социальными факторами, которые препятствуют своевременному получению медицинской помощи и нахождению пациента на курсе лечения. Чем, кстати, активно занимались в Советском Союзе.

Нужна материальная помощь больным и их семьям; в зависимости от конкретного случая это могут быть транспортные субсидии, льготы, в том числе по оплате коммунальных услуг, пособия, продуктовые пайки или талоны, организация дополнительного питания. Нужна психологическая помощь, например, консультирование или группы поддержки. Меньше случаев прерванного и неадекватного лечения — меньше устойчивых микроорганизмов в обществе.

На уровне организации медицинской помощи нужна гибкость в выборе формата лечения и междисциплинарное взаимодействие. В зависимости от жизненных обстоятельств пациента и формы его заболевания лечение может осуществляться не только в стационаре, но и на дому, амбулаторно, на уровне местных сообществ (пациентских организаций, например). А само противотуберкулезное лечение может быть интегрировано с программами лечения ВИЧ-СПИДа, с наркологическими организациями и учреждениями психического здоровья, а также с социальными службами. Такая адаптация к потребностям отдельных пациентов повышает востребованность противотуберкулезной помощи и, соответственно, вероятность того, что источник туберкулеза с лекарственной устойчивостью будет убывать.

Хоспис для больных туберкулезом людей без определенного места жительства. Архивная фотографияФото: Максим Лунин/PhotoXpress.ru

И есть несколько вещей, которые не нужно делать. Во-первых — наркоманов следует не сажать, а лечить. Криминализация наркотической зависимости и, как следствие, отсутствие программ снижения вреда (обмена шприцов, заместительной терапии) превращают наркоманов в группу «невидимок», не охваченную ни мерами профилактики, ни инфекционного контроля, ни лечением, в том числе туберкулеза. Во-вторых, в борьбе с эпидемией ВИЧ/СПИДа в стране не следует полагаться  на пропаганду традиционных ценностей. Половое просвещение вместе с упомянутыми программами снижения вреда скорее приведет к цели, а заодно снизит заболеваемость туберкулезом. И в-третьих, в учреждениях ФСИН, снизив число заключенных  за счет декриминализации наркотической зависимости, необходимо улучшить условия содержания и преодолеть разобщенность тюремной и гражданской медицины, которая приводит к перерывам и проблемам в лечении.

Автор — социолог, доцент Университета Маастрихта 

Другие статьи рубрики «Такая Россия» 

Хотите, мы будем присылать лучшие тексты «Таких Дел» вам на электронную почту? Подпишитесь на нашу еженедельную рассылку!

Материалы по теме

Помогаем

Центр «Сёстры» Собрано 7 826 893 r Нужно 8 999 294 r
Гостевой дом Собрано 2 316 935 r Нужно 2 988 672 r
Всего собрано
363 461 032 R
Все отчеты
Текст
0 из 0

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам: