Этот текст является частью серии материалов о медицинских проблемах, с которыми сталкиваются российские эмигранты в других странах.
Максим: «На каждом этапе врачи спрашивали, есть ли у меня хоть какая-то страховка»
Максим с братом уехали из страны осенью 2022 года, обосновались в Черногории. Им чуть больше тридцати, в России оба имели стабильную работу. Максиму удалось ее сохранить. «Официально меня уволили, но я продолжаю выполнять свои обязанности удаленно, а зарплату раскидывают по нескольким коллегам, которые переводят эти деньги мне, — рассказывает Максим. — Эта работа — и опора, и балласт. С одной стороны, стабильный доход, а с другой — я мог бы активно заняться поиском работы на новом месте и как-то двигаться дальше».
Брат работу в России потерял, но после долгих мытарств смог трудоустроиться в Черногории. Вместе с работой получил ВНЖ и соцпакет. У Максима ничего этого нет, он «турист» и каждый месяц должен делать визаран: ненадолго выезжать за пределы страны. И именно с ним случилась беда.
«Когда ты в чужой стране и бесплатная медицина, которая всегда была под рукой, больше недоступна, появляется понимание, что теперь любой чих будет стоить денег. Конечно, не хотелось обращаться к врачам с мелочами», — вспоминает Максим. Такой мелочью поначалу показалось и появившееся через год после переезда небольшое уплотнение на шее — не болит, не мешает. Спустя три месяца возникло ощущение, что немеет лицо. Но денег на визит к врачу не было. А когда удалось их подкопить и все-таки дойти до больницы, УЗИ-обследование показало опухоль щитовидной железы. Требовалась срочная операция.
«Раздирали сомнения: откуда бы взяться этой опухоли? а, может, местные врачи просто некомпетентны или хотят заработать на туристе? Стал искать информацию, установил приложение “На поправку” для консультаций с врачами онлайн. И получил из нескольких источников подтверждение, что нужно оперироваться и делать гистологию», — рассказывает Максим.
Большой проблемой оказался языковой барьер. К счастью, повезло с врачом-эндокринологом, которая хорошо знала не только свое дело, но и английский язык. Она же дала контакт хирурга из другой клиники, охарактеризовав его как brilliant. «Врачи на каждом этапе спрашивали, есть ли у меня хоть какая-то страховка, и сами были бы рады помочь», — говорит Максим. Но ни страховки, ни денег у Максима не было, и операцию пришлось отложить.
Цена операции планировалась до 2,7 тысячи евро. Максим искал варианты подешевле — в соседних странах, в Турции, но оказалось, что это была самая низкая цена. Подкопить и одолжить необходимую сумму удалось лишь к декабрю 2023-го — через полгода после появления уплотнения на шее.
За это время опухоль, первоначально локализованная в одной части щитовидной железы, распространилась на другую. Уже в ходе операции, поняв, что поражена вся железа, хирург принял решение о ее полном удалении. Как врач он поступил грамотно, но юридически очень рисковал: проведенная операция оценивалась уже в 3,5 тысячи евро, и не было никакой гарантии, что пациент сможет выплатить эту сумму. Максим смог: на помощь пришли коллеги. Но вначале он никак не мог взять в толк, что происходит: в клинике никто не говорил по-английски. В итоге понял, что ему требуется полное удаление щитовидной железы, но о том, что это уже произошло, узнал после того, как выписку и снимки посмотрели несколько сторонних врачей.
Гистологическое исследование подтвердило диагноз «рак». Требовалось продолжение лечения, и следующим этапом была радиойодтерапия. В маленькой Черногории таких возможностей нет, и Максима направили в Сербию. А дальше снова начались проблемы с коммуникацией. В Сербии не принято общаться по электронной почте, надо было звонить и договариваться по телефону. Максим не понимал своих собеседников, они — его, и драгоценное время стремительно утекало. В конце концов нашелся человек, который взял эти переговоры на себя, и Максим смог поехать на консультацию в Сербию. Сама спасительная радиойодтерапия была назначена на середину июня 2024 года — через полгода после операции!
«Запомнился такой грустно-забавный момент: мне надо было внести депозит до начала лечения, но никто не мог сказать, сколько именно, — рассказывает Максим. — Врачи недоумевали: я оказался их первым больным с таким бесправным статусом, обычно все расходы пациентов покрывает государственная страховка. Меня футболили из отдела в отдел, но никто не пытался на мне обогатиться, все хотели помочь. Когда наконец определились с суммой, она оказалась вдвое меньше, чем за операцию. И это уже не представлялось такой бедой». Но денег все равно было в обрез, и Максим почти два месяца не мог позволить себе пойти на прием к врачу и сдать анализы, зная, что это придется делать перед самым лечением в Сербии.
Пребывание в Сербии получилось даже более комфортным, чем Максим ожидал. Общение на смеси сербского, русского и английского давалось непросто, но он хорошо изучил матчасть в интернете и старался не задавать лишних вопросов. Лечение заключалось (если совсем простыми словами) в приеме капсулы с радиоактивным йодом-131, для того чтобы добить остатки щитовидной железы, которые было невозможно удалить до конца хирургическим путем. Три дня Максим провел в изоляции, поскольку представлял опасность для окружающих. После чего ему провели сканирование, подтвердившее, что терапия прошла успешно. Следующий контроль — через два месяца.
Поездка в Сербию стала первым легальным поводом для пересечения границы, смеется Максим: «У меня было железное алиби — мои медицинские документы, и я впервые чувствовал себя спокойно. Конечно, визаран не преступление, но все-таки довольно серая схема, и каждый раз ощущаешь свое абсолютное бесправие. А еще все время ходят слухи, что могут запретить визараны».
Сейчас Максим дома, в Черногории. Теперь ему пожизненно надо принимать гормоны щитовидной железы. Сначала эта новость напугала — как и все, что связано с платным лечением. Но, к счастью, нужные препараты есть во всех аптеках и стоят недорого. Основной источник дохода сегодня — работа брата. У него средняя, по меркам страны, стабильная зарплата, и если прошлой зимой деньги на операцию пришлось занимать, то на радиойодтерапию они уже собрали сами.
Теперь, когда появился перерыв в лечении, надо подумать о том, как бы все-таки получить ВНЖ, делится Максим. Это непросто, но спасительный статус дает постоянная работа, открытие бизнеса или покупка недвижимости. А прилагающаяся к этому статусу базовая государственная страховка, хоть, возможно, и не покрывает всех затрат, но гарантирует бесплатный прием врача и обследование в государственной клинике. Кроме того, с ВНЖ есть варианты расширенной страховки с доплатой к базовой. «Любая цена страховки будет ниже той, что мы уже заплатили за мое лечение. И ведь в любой момент можно попасть на любую другую проблему со здоровьем», — говорит Максим.
Ольга: пришлось вернуться домой
Ольга немногословна. Но даже совсем скупой рассказ передает глубину трагедии тяжелобольного человека. (Подробнее историю Ольги мне рассказали в заслуживающей доверия пациентской организации.) Пожилая женщина из ДНР с несколькими серьезными диагнозами два года назад оказалась в Польше. Дочь Ольги искала, где их могут принять как беженцев, и такая возможность представилась во Франции. Они жили в маленьком провинциальном городе на пособие в размере около 300 евро на человека. Кроме того, им полагалась социальная медицинская страховка.
Медицинская помощь по поводу рака молочной железы заключалась в обследовании и назначении гормонотерапии и поддерживающей терапии. Но покупать все лекарства надо было за свой счет. Только вот денег на том счете не было совсем. У Ольги удалена молочная железа, и ей нужно реабилитационное белье с протезом груди, заплатить за которое 200–300 евро она тоже была не в состоянии. Обходилась тем, что смогла привезти с собой и что уже давно нуждалось в замене. Не покрывала социальная страховка и лекарства от сахарного диабета. В итоге Ольга решила вернуться домой.
Каждый сам взвешивает риски
Неграждане везде и всегда в более уязвимом положении по сравнению с гражданами, напоминает российский онколог, основатель и руководитель Клиники доктора Ласкова, кандидат медицинских наук Михаил Ласков. При этом каждая ситуация уникальна, и каждый человек, принимая решение тронуться с места, взвешивает риски. Оценивает, хватит ли ему на это сил, денег, времени, здоровья. Возможно, пациент страдает от перебоев с обеспечением лекарствами, при этом у него есть право на репатриацию в Израиль, и там он получит необходимое лечение. А у кого-то нормально налажено лечение в России, а вот легальных оснований для переезда за рубеж нет, и там ему придется очень долго всего добиваться, и с негарантированным результатом.
Но если решение принято, надо собрать максимум информации о возможностях получения медпомощи в избранном для релокации месте и постараться подготовиться, чтобы было как можно меньше сюрпризов, говорит врач. К счастью, сейчас в любой стране есть русскоязычные чаты новых эмигрантов, из которых можно узнать много того, чего не найдешь в официальных источниках. Например, здесь могут подсказать, как решить проблему с прикреплением к врачу общей практики. Дело в том, что сегодня практически нигде нельзя прийти на прием к онкологу напрямую, без направления от такого врача. Но нередко врачи общей практики не берут эмигрантов: работы много и так, а тут лишние проблемы, языковой барьер.
Рассчитать заранее, как быстро удастся возобновить на новом месте лечение, невозможно. Это как повезет, но важно, чтобы задержка не возникла по недосмотру самого пациента. К моменту отъезда должны быть переведены на язык страны релокации и официально заверены все основные медицинские документы. А чтобы не пришлось проводить повторные обследования, в том числе связанные с хирургическими вмешательствами, нужно взять с собой гистологические стекла, диски с данными МРТ и КТ, а также загрузить содержимое этих дисков в облако, советует Михаил Ласков.
И обязательно позаботиться о медицинской страховке, подчеркивает врач. Купить коммерческую страховку, покрывающую риск онкозаболевания, которое есть у человека, невозможно. Это противоречит принципам страхования: нельзя застраховаться от события, которое уже случилось. Но в большинстве экономически развитых стран есть та или иная система обязательного страхования. И если человек въезжает в страну по легальным документам, например как беженец или на ПМЖ, то может рассчитывать на медпомощь в рамках этой системы.
Казахстан: знакомые российские проблемы
Директор агентства медтуризма «Медмост» Владимир Тен отмечает: до массовой релокации сложно было представить, что россияне будут интересоваться медицинскими услугами в Казахстане. Наоборот, казахстанцы выезжали за высокотехнологичной помощью в приграничные российские города.
В Казахстане существует аналог российского ОМС — обязательное социальное медицинское страхование (ОСМС). Взносы в фонд ОСМС частично выплачивает работодатель, частично сам работающий гражданин. Любой гражданин ЕАЭС, имеющий временный вид на жительство на основании учебы или работы в стране (или член семьи работающего), получает полис ОСМС, дающий доступ к медуслугам наравне с казахстанцами. С этим полисом, как и в России, надо прикрепиться к поликлинике. И в случае онкозаболевания поликлиника подготовит документы и даст направление на плановое лечение, в том числе в ведущие национальные онкоцентры в Алматы и Астане.
Что касается преемственности в лечении, то вопрос о его целесообразности решает врачебный консилиум. Со своим планом лечения пациента не направят даже из одного города страны в другой. Но в больших городах есть негосударственные клиники, в которые можно в частном порядке прийти с назначениями российских онкологов и очень быстро получить там лечение.
Без полиса ОСМС бесплатно в Казахстане окажут только экстренную помощь (травма, роды, острый аппендицит и прочее), а также в случае социально опасных инфекций — от кори до ковида. Можно приобрести полис ДМС, но человеку с уже подтвержденным диагнозом это не поможет. Остается вариант платного лечения, в том числе в государственных клиниках.
«Хозрасчетными» услугами госклиник, по словам Владимира Тена, активно пользуются и сами граждане Казахстана. Тут, как и в России, существуют проблемы очередей, а также квот на высокотехнологичную медпомощь, которые быстро заканчиваются. В таких ситуациях, даже если диагностическое оборудование свободно, записаться на обследование можно только через месяц. И бывает проще за некоторые услуги заплатить: обследование по квоте займет в лучшем случае месяц-два.
Аналогичные проблемы и с лекарственным обеспечением — например, очень быстро тратятся деньги, выделяемые на иммунную терапию. Так, дорогостоящий препарат «Китруда» не был доступен четыре месяца в году. Сначала люди долго ждали его поступления, а к концу года закупленный препарат просто закончился. И такая ситуация с лекарствами от многих болезней.
Германия: трудности коммуникации
Рина Комиссаренко, частный медицинский менеджер и специалист по медицинской радиологии, рассказала, что живущие в Европе релоканты могут лечиться в Германии, используя определенные виды страховок разных стран (по государственной страховке можно лечиться только в стране проживания).
Например, такую возможность дает коммерческая страховка, приобретенная в Латвии. Сначала человек сам оплачивает лечение, а затем предоставляет счета в страховую компанию. Другой пример — медицинская страховка Андорры, полис стоимостью две тысячи евро в год покрывает 90% расходов на лечение (в том числе в Германии). При этом все равно лучше максимально подготовиться заранее, согласовав программу обследований и лечения с немецким специалистом и предоставив ее в свою страховую компанию для уточнения всех нюансов.
По словам Рины Комиссаренко, многие россияне, покинувшие страну в последние два года, осели на Кипре, поскольку здесь больше возможностей получить временный вид на жительство. На Кипре ВНЖ, получаемый, в частности, при наличии рабочей визы, предполагает наличие государственной страховки, покрывающей все виды медуслуг. При этом любой визит к врачу по такой страховке официально стоит пять евро.
ВНЖ в самой Германии также дает право на госстраховку, но есть особенности. Пока человек, работающий по блю-карт (рабочая виза) имеет доход до определенного уровня, государство страхует его (и неработающих членов семьи) на основании рабочего договора. При более высокой зарплате уже надо оформлять приватную страховку.
Нельзя сказать, что все проходит гладко. Часто возникают сложности с коммуникацией. Например, пациент (или его близкие), зная о таргетной и иммунотерапии и, возможно, даже получая ее в России, настаивает на «самом передовом» лечении. А врач назначает классическую химиотерапию, исходя из своего видения и статистики, показывающей, что в подобной ситуации наиболее оптимальна именно такая схема лечения, рассказывает Рина Комиссаренко. Если инновационное лечение пациенту показано, ему его назначат, но в любом случае это будет врачебное решение. А пациент, в свою очередь, имеет право на второе мнение — консультацию у другого специалиста, которая тоже будет оплачена страховкой.
Медицинская система Германии очень просела после 2015 года, когда в страну хлынули потоки арабских беженцев. И сегодня ожидание записи на прием, например у ревматолога или окулиста (за исключением неотложной помощи), порядка шести месяцев. Правда, к онкологу пациенты попадают максимально быстро — это предусмотрено правилами медицинской этики страны.
Для человека без легального статуса в Германии есть еще совсем уж экстремальный вариант — попросить статус беженца (азюль). В таком случае придется жить в специальном общежитии за забором, но зато на полном обеспечении и с медицинской помощью за счет государства.
Израиль: плюсов больше, но надо подготовиться
Яков Фишман, руководитель проекта iOncolog.com и исполнительный директор Международной некоммерческой организации за справедливый доступ к медицине IHEA, рассказал, что в последние два года существенно увеличилось количество репатриантов и некоторые из них болеют раком разной стадии с необходимостью продолжать лечение.
По его словам, у официального репатрианта (это тот, кто оформил необходимые документы заблаговременно, а не приехал как турист и уже на месте сражается с бюрократической машиной, чтобы получить этот статус) есть два больших плюса. Первый — получение де-юре обязательного медстрахования по факту приезда: больничную кассу (приблизительный аналог наших страховых компаний ОМС) человек выбирает и прикрепляется к ней сразу в аэропорту. Второй плюс — широкое медицинское покрытие, включая самые современные препараты, которые, возможно, были недоступны онкопациенту на родине. Практически нет в Израиле и языковой проблемы: русскоязычных граждан в любом учреждении достаточно.
Но это в теории. На практике всегда есть некоторая разница между тем, на что человек имеет право, и тем, что есть в действительности. К счастью, в Израиле эта разница не такая большая, как в России. Но, во-первых, прикрепление к больничной кассе не происходит плавно и бесшовно. Например, надо еще лично зарегистрироваться в офисе выбранной кассы, а в некоторых из них требуют перед этим открыть счет в банке.
Другая проблема — повсеместные очереди. К врачу общего профиля, который даст направление к онкологу, можно попасть через день-два, а вот ожидание приема у самого онколога затягивается уже на две-три недели. Кроме того, у разных касс разные отношения с конкретными больницами, часть которых экономически и юридически принадлежит самим кассам. И это тоже надо учитывать, если понимаешь, куда именно хочешь попасть.
Чисто медицинская проблема — подтверждение диагноза и обеспечение преемственности лечения. Онколог, который впервые видит пациента и кипу бумаг на русском языке, далеко не всегда готов продолжить тяжелое лечение на основании этих документов. И вполне резонно захочет что-то перепроверить.
Если человек находится в процессе получения гражданства, он может лечиться только платно. Но после получения статуса репатрианта ему могут возместить стоимость лечения — по квитанциям. Это не быстро и не гарантированно, но шансы есть. Кроме того, частным образом можно лечиться быстрее: нет необходимости получать направление к онкологу, можно выбрать клинику, где нет очереди.
Исходя из сложившихся реалий, Яков Фишман рекомендует еще до отъезда в Израиль провести онлайн-консультацию с врачом того отделения, где планируется лечение. Так у пациента уже будет заключение врача на иврите, которое поможет быстрее влиться в систему, сократив ожидание лечения примерно вдвое — с шести до трех недель. Правда, обе эти цифры справедливы только для больших городов центра страны, где много возможностей для лечения и меньше очередей, уточняет эксперт.
Не стоит трогаться в путь между курсами химиотерапии. Перерыв между ними обычно две недели, когда также требуется контроль. Правильнее завершить курс, сделать КТ и уезжать со свежим диском. Кроме того, стоит заранее определиться с больничной кассой и клиникой поближе к месту проживания.