В феврале «Ассоциация психиатров и психологов за научно-обоснованную практику» опубликовала проект клинических рекомендаций по терапии аутизма, составленный на основе данных современных научных исследований и принципов доказательной медицины. В рабочую группу по разработке проекта вошла также родительская ассоциация «Аутизм-Регионы». Позже на обсуждение в профессиональном сообществе был подан еще один проект рекомендаций от «Российского общества психиатров». По мнению родительского сообщества, рекомендации в нем не имеют доказательной базы, способны серьезно навредить здоровью детей, а авторы проекта имеют коммерческий интерес в том, чтобы его утвердили.
«Такие дела» узнали подробности у обеих сторон спора: ассоциации «Аутизм-Регионы» и соавтора проекта клинических рекомендаций, главного внештатного психиатра Центрального федерального округа Натальи Симашковой.
Проект клинических рекомендаций
31 марта в интернете появился проект клинических рекомендаций по РАС. Его авторы — Евгений Макушкин (доктор медицинских наук, главный внештатный детский психиатр Минздрава РФ, заместитель генерального директора Центра им. В. П. Сербского) и Наталья Симашкова (доктор медицинских наук, главный внештатный детский психиатр Центрального федерального округа, руководитель отдела детской психиатрии в ФГБНУ «Научный центр психического здоровья»). Авторы проекта уже занимались разработкой существующих с 2015 года клинических рекомендаций помощи людям с РАС.
По мнению родителей из «Аутизм-Регионы», новый документ, как и версия 2015 года, создает серьезную угрозу для здоровья детей с аутизмом и может привести к нерациональному расходованию бюджетных средств. В организации считают, что предыдущие клинические рекомендации привели к повсеместному лечению аутизма медикаментами и занижению статистики диагностированных. В аналитической записке говорится, что на апрель 2019 года в России РАС официально был диагностирован менее чем у 32 тысяч детей, то есть у около 0,1% детской популяции. Это противоречит данным ВОЗ, которая утверждает, что аутизм встречается у 1 из 160 детей в популяции (0,6%).
16 апреля ассоциация «Аутизм-Регионы» направила коллективное письмо от родителей заместителю председателя Правительства РФ Татьяне Голиковой. В нем подробно говорится, какие базовые требования к составлению клинических рекомендаций Минздрава были нарушены в проекте и почему Ассоциация называет возможные последствия его принятия «катастрофическими».
В аналитической записке к письму эксперты «Аутизм.Регионы» перечислили главные недостатки проекта клинических рекомендаций. Основная претензия к авторам — игнорирование базовых требований к документам, прописанным в Приказе Министерства здравоохранения РФ. В частности, не вся приведенная в рекомендациях информация основывается на принципах доказательной медицины: некоторые источники в проекте имеют низкий уровень достоверности доказательств «С». По мнению родительского сообщества, авторы необоснованно завышают уровни достоверности доказательств для собственных авторских методик, а данные из общемировой современной практики в проекте приведены неполно. «При разработке проекта авторы проигнорировали подавляющее большинство доступных в научной литературе современных данных. Из-за выборочного представления информации в проекте отсутствует ряд диагностических инструментов с доказанной эффективностью, ничего не сказано о когнитивно-поведенческой психотерапии, занятиях адаптивной физической культурой, групповом обучении социальным навыкам и других действенных методиках», — говорится в записке.
Назначения по устаревшим диагнозам
Важным недостатком новых клинических рекомендаций в сообществе «Аутизм-Регионы» назвали использование устаревших диагнозов «Инфантильный психоз» и «Атипичный детский психоз», которые указывают на психотическую суть расстройства и связаны с обязательным назначением медикаментозной терапии нейролептиками. В МКБ-10 (Международной классификации болезней десятого пересмотра) диагнозы под приведенными в проекте шифрами (F84.02 Инфантильный психоз и F84.12 Атипичный детский психоз) отсутствуют.
Существует адаптированная для России версия МКБ-10, принятая Минздравом в 1998 году, на которую ссылается Наталья Симашкова и другие авторы проекта. Но даже в ней под этими шифрами указаны другие диагнозы, а атипичный детский психоз и инфантильный психоз — включенные термины только для соотнесения с актуальной систематизацией. В DSM-5 (классификации психических расстройств, разработанной Американской психиатрической ассоциацией), принятой в 2013 году, эти термины уже отсутствуют, как и в проекте новой МКБ-11. На вопрос об этом Симашкова ответила, что типология, включающая детский психоз и атипичный детский психоз, уже подтверждена психиатрами России, а опираться на еще не вступившую в силу МКБ-11 нельзя.
В проекте клинических рекомендаций говорится, что в 61% случаев аутизм имеет психотические формы — при этом авторы ссылаются на статистику по пациентам стационара Научного центра психического здоровья. В приложении авторы без ссылок на источники пишут, что диагноз «синдром Аспергера» примерно в 60% случаев трансформируется в «шизотипическое расстройство личности», а диагноз «атипичный аутизм» может перейти в шизофрению у 8-12% пациентов.
По мнению Симашковой, претензии к проекту клинических рекомендаций не обоснованы: «Нас обвиняют в том, что мы всем ставим шизофрению. Я в течение 20 лет отстаиваю позицию, что диагноз не меняется по достижении 18 лет и что шизофрения и аутизм — это разные нозологии. Лечение, которое мы предлагаем при психотических проявлениях аутизма, при детском психозе (агрессии, возбудимости и аутоагрессии), помогает быстрее пройти через этот период. В 50% случаев происходит восстановление и формируется высокофункциональный аутизм».
Нейротест и конфликт интересов
Для определения точного диагноза и назначения психофармакотерапии авторы проекта рекомендуют проводить нейроиммунологический анализ крови — «Нейро-иммуно-тест». В публикации Симашковой за 2018 год сказано, что этот тест позволяет определить диагноз «Инфантильный психоз» и «Атипичный детский психоз» по биомаркерам в крови.
«Аутизм-Регионы» связывает появление этого метода диагностики в рекомендациях с возможным конфликтом интересов. «Нейро-имунно-тест» (нейротест, аутизм-иммунно-тест) — это разработанная и запатентованная в «Научном центре психического здоровья», где работает Симашкова, методика. Диагностика проводится в центре платно и не входит в ОМС (так как является услугой из сферы психиатрии).
По словам Натальи Симашковой, в поликлиниках нескольких районов Москвы тест проводится бесплатно, но привести точные данные в разговоре она не смогла. На сайте госзакупок не удалось найти информацию о том, что поликлиники сотрудничают с НЦПЗ в проведении тестов. Журналисту «Таких дел» удалось найти только упоминание о проведении анализа в коммерческих клиниках Москвы (совместно с НЦПЗ). «Мы бы хотели, чтобы в итоге этот тест стал бесплатным в поликлиниках во всех регионах», — пояснила Наталья Симашкова.
Евгений Бондарь, отец ребенка с аутизмом и член правления ассоциации «Аутизм-регионы» говорит, что определение биомаркеров РАС и психических заболеваний, в том числе на основе анализа крови, — перспективное направление и исследования по нему ведутся во всем мире. У Симашковой есть публикация в рецензируемом научном журнале о связи работы иммунитета организма, биомаркерах и проявлениях аутизма. Но для обосновании эффективности нейро-имунно-теста авторы рекомендаций ссылаются на свою статью в журнале «Вестник Совета молодых ученых и специалистов Челябинской области», а также на методическое пособие, изданное в НЦПЗ.
«Родители даже осознать ничего не могут в этих рекомендациях»
Из-за неверной классификации расстройств, идущей вразрез с МКБ-10, назначение психофармакотерапии детям с РАС может привести к серьезным последствиям, считают в ассоциации «Аутизм-Регионы». «Классификация расстройств аутистического спектра, приведенная в проекте клинических рекомендаций, не соответствует той, что используется в мировом научном сообществе. При этом лекарственные препараты для классифицированных ими расстройств авторы рекомендуют, не опираясь на методологию доказательной медицины. В том числе нейролептик первого поколения галоперидол», — пояснил Евгений Бондарь.
Нейролептики второго поколения (в частности, рисперидон), по мнению авторов аналитической записки из «Аутизм-Регионы», действительно могут использоваться в качестве коррекции агрессии и самоповреждающего поведения при РАС, но только с учетом возможных побочных эффектов. Бондарь говорит, что нейролептики повышают риск развития сахарного диабета, болезней сердца и сосудов, а значит, и риска преждевременной смерти, поэтому должны назначаться с осторожностью. «Авторы проекта используют ненаучные и противоречащие нормативной документации Минздрава РФ положения как основание для повального назначения нашим детям потенциально опасной для их здоровья терапии», — считает Бондарь.
По словам Симашковой, раздел с лечением будет дорабатываться и активное обсуждение проекта еще ведется. Она добавила, что непонимание со стороны родительского сообщества закономерно: «Родители даже осознать ничего не могут в этих рекомендациях. Ведь этот маршрут прописан для психиатров».