С начала 2021 года по указу Минздрава РФ изменился порядок оказания помощи по профилю «акушерство и гинекология». В документе теперь есть несколько нововведений, среди которых — отмена третьего бесплатного скрининга для беременных на 30-31-й неделе.
Врач — акушер-гинеколог, УЗИ-специалист из Краснодара Николай Пипенко создал петицию на платформе Change.org с требованием вернуть третий скрининг. После того как петиция набрала более 55 тысяч голосов, краевой минздрав вернул бесплатное обследование. Однако в других регионах ситуация осталась прежней.
«Такие дела» постарались разобраться, зачем был нужен третий скрининг для беременных и к чему может привести его отмена.
Не лишний, а необходимый
«Раньше в течение беременности проводилось три бесплатных скрининга, каждый из которых по-своему важен», — рассказывает акушер-гинеколог Николай Пипенко.
Первый скрининг показывает вероятность наследственных заболеваний и хромосомных патологий: синдромов Дауна, Патау, Эдвардса, на нем выявляются пороки центральной нервной системы.
Второй скрининг выявляет врожденные пороки развития жизненно важных органов, например сердца.
Третий скрининг отвечает за выявление врожденных пороков развития, которые принято называть поздно манифестирующими. Эти заболевания плода проявляются только после 28-й недели беременности и, соответственно, видны на УЗИ только в третьем триместре. Последний скрининг до родов позволяет выявить задержку роста плода. Благодаря этому акушер-гинеколог может вовремя принять меры для успешного завершения беременности.
Николай Пипенко считает, что особенно сильно решение об отмене третьего скрининга повлияет на рожениц в маленьких городах, где есть проблема с медицинским оборудованием и специалистами. Без последнего УЗИ женщина рожает практически «вслепую», уверен специалист.
«Благодаря третьему скринингу женщина узнает о сложностях, которые ее ждут, и может подготовиться заранее, например заняться оформлением квот и направлений в региональные центры, — объясняет Николай Пипенко. — Учитывая бюрократические проволочки, это поможет выиграть время и раньше приступить к специализированному лечению».
Позицию краснодарского врача поддерживает его коллега из Петербурга, врач — акушер-гинеколог медицинского центра «Эко-безопасность» Оксана Старцева: «Все эти патологические состояния, к сожалению, крайне редко дают какую-либо симптоматику и могут быть пропущены врачом. При этом на начальных этапах они хорошо поддаются коррекции. УЗИ третьего триместра помогает доктору адекватно оценить риски и осложнения, которые могут возникнуть в родах, и своевременно внести коррективы в план их ведения. Женщину может проконсультировать консилиум врачей: нейро- и кардиохирурги, урологи».
УЗИ вредно для здоровья?
«Я читал большинство комментариев под моей петицией, — рассказывает Николай Пипенко, — и был в шоке от того, сколько людей написали: “Правильно, что этот лишний скрининг отменили. [УЗИ] вредно для здоровья ребенка”. Пишут даже, что у новорожденного из-за этого возникают проблемы со сном. Их не пугает реальная опасность, они строят домыслы».
В специализированной литературе нет информации о вредных последствиях ультразвуковых исследований для плода, говорят опрошенные ТД эксперты. Вероятно, страх перед УЗИ основывается на известном из школьного курса физики факте, что от ультразвука на достаточно больших мощностях возможен нагрев тканей. Но на обычном аппарате для ультразвуковых исследований это не может произойти чисто технически: оборудование должно быть настроено так, чтобы давать максимально информативную картинку при минимальной выходной мощности. Этому специалистов обучают на самых первых занятиях, поэтому правило выполняется на автомате. И даже если врач случайно его нарушит, то настройки современных аппаратов «предупредят» его об ошибке.
«Более того, это объективно лучший метод для определения размеров и динамики роста плода, состояния плаценты и околоплодных вод», — подчеркивает руководитель центра акушерства и гинекологии клиники «Чайка» Людмила Радецкая.
Вопрос экономии
Врач-гинеколог Оксана Старцева считает, что решение об отмене третьего скрининга принято с целью минимизировать вмешательства в течение физиологической, то есть нормально протекающей, беременности. «Однако грань между “нормой” и “не нормой” в данном случае крайне тонка, — говорит Оксана Старцева. — Не всегда удается сделать однозначный вывод без использования дополнительных методов диагностики, к которым как раз и относится ультразвуковой скрининг третьего триместра».
По мнению Людмилы Радецкой, клинические рекомендации Минздрава составлены в соответствии с международными стандартами и список показаний к УЗИ третьего триместра очень длинный.
«Проблема может быть в другом, — добавляет врач. — Возможно, врачи в госучреждениях получают разнарядку: например, назначать не больше трех УЗИ третьего триместра в месяц. А это, конечно, неправильно».
Николай Пипенко настроен более критично: «Дело в том, что естественный отбор происходит на довольно ранних сроках. Случается много выкидышей и замерших беременностей. Но, если женщина доносила ребенка, он в большинстве случаев рождается здоровым. Думаю, для государства это вопрос исключительно экономической целесообразности. Что выгоднее: оплачивать всем беременным женщинам страны УЗИ третьего триместра или оказывать помощь тем, кому не повезло?»
Действовать строго по протоколу
«Я поддерживаю решение Минздрава [по отмене третьего скрининга], — говорит врач акушер-гинеколог Мария Губарева, сопредседатель профсоюза медработников «Действие». — Накопленный годами опыт позволяет говорить о том, что при нормально протекающей беременности ничего такого, что бы кардинально изменило ход ведения беременности, на третьем скрининге найти нельзя. Кроме того, клинические рекомендации называются «Нормальная беременность«. Что это значит? Нормальной считается беременность молодой женщины без гинекологических или соматических заболеваний, без акушерских осложнений. Таких пациенток немного. Более того, даже при нормально протекающей беременности у женщины регулярно берут анализы, следят за ростом матки, и, если у врача возникают хоть какие-то сомнения, он вправе назначить третий скрининг».
По мнению Губаревой, приказ Минздрава наконец избавил акушеров-гинекологов от большого количества ненужных, а иногда даже вредных обследований.
«Среди моих коллег-гинекологов отмену третьего скрининга по ОМС поддерживают единицы, — возражает Оксана Старцева. — Они аргументируют это тем, что теперь снизится нагрузка на кабинеты ультразвуковой диагностики, станет более доступна запись к специалистам, ранее занятым большей частью в скрининговых исследованиях, а исследование будет назначаться только по показаниям.
Вроде бы такое объяснение звучит вполне логично. Но, к сожалению, изменения в состоянии плода не всегда можно обнаружить только на основании осмотра и данных клинико-лабораторных методов обследования. А значит, риски могут быть оценены неправильно и несвоевременно».
Пациентка петербургской женской консультации № 37 Алиса Зеленкова (имя изменено по просьбе героини. — Прим. ТД) рассказала, что в ее больнице все врачи настроены действовать по протоколу, то есть, если кровь и моча в порядке, делать третий скрининг не нужно. «Наблюдающий меня врач ушла в декрет, поэтому я на 30-й неделе попала к новому врачу, — вспоминает Зеленкова. — Она сказала, что этот скрининг теперь назначается только по показаниям. Мой вопрос о том, какие должны быть показания, она просто проигнорировала. Как и мои жалобы на боли и тонус. Сказала, что через три недели будут делать КТГ (кардиотокография — непрерывная синхронная регистрация частоты сердечных сокращений плода и тонуса матки. — Прим. ТД) и дальше смотреть анализы. Меня это жутко возмутило». Алиса Зеленкова сделала платный скрининг, на котором выяснилось, что у нее укороченная шейка матки. Врачи направили ее на капельницы в дневной стационар роддома. «Вроде все хорошо было, а оказывается, могла раньше времени родить», — говорит она.
Есть и другая причина, по которой некоторые врачи высказываются за отмену третьего скрининга. «Дело в том, что большинство пациентов не понимает, какие патологии видны на каждом УЗИ, — объясняет Николай Пипенко. — Поэтому при неудачных родах виноватым оказывается врач, который делал последнее УЗИ. Начинается длительное судебное разбирательство и нервотрепка как для родителей ребенка с “пропущенным” заболеванием, так и для специалиста».
«Такие дела» обратились за комментарием к руководству перинатального центра крупного госучреждения в Петербурге. Высказать свое мнение официально представительница центра отказалась, но в частном разговоре также выразила надежду на то, что «вскоре Минздрав пересмотрит свое решение».
«Такие дела» направили официальный запрос в Минздрав РФ и депздрав Москвы с просьбой объяснить, с чем была связана отмена третьего скрининга и планируется ли вернуть его в список бесплатных обследований в других регионах РФ, как это было сделано в Краснодарском крае. Ответов на момент публикации не было.