Шанс для двоих. Что такое внутриутробные операции и как лечат еще не родившихся детей
Несколько десятилетий назад было сложно даже представить лечение еще не рожденного ребенка. Сейчас внутриутробные операции из экспериментальной медицины превратились в стандартную практику. «Такие дела» рассказывают, что такое фетальная хирургия и почему беременным женщинам не стоит бояться таких операций.
«Никаких положительных прогнозов»
Виктории Романенко 32 года, она актриса Театра драмы Кузбасса в Кемерове. Врач УЗИ разглядел на экране тройню. Первое время Виктория прекрасно себя чувствовала, но на седьмой неделе у нее открылось кровотечение. «Появилась небольшая гематома, после чего мне был назначен постельный режим», — рассказывает она.
На сроке 16 недель врачи диагностировали фето-фетальный трансфузионный синдром, при котором у близнецов с общей плацентой из-за патологических сосудистых соединений кровь перетекает неравномерно от одного плода к другому. В результате один ребенок недополучает питательных веществ и начинает отставать в развитии, а другой из-за избытка крови, напротив, испытывает слишком большую нагрузку на сердце.
«У нас сразу была паника, растерянность, непонимание, действительно ли у нас будет такой диагноз и в какой степени. До последнего врачи все-таки надеялись, что у нас не третья стадия, не вторая, а только первая, потому что мочевые пузыри у деток были видны, воды были в пределах нормы (на верхней границе, но все-таки в пределах)», — вспоминает Виктория.
Виктория и ее муж обратились в Центр Кулакова в Москве, врачи которого направили беременную на срочную операцию. «Никаких положительных прогнозов нам не давали, не вводили в заблуждение. Наверное, это обязанность врача — не обнадеживать пациента», — рассказывает Виктория.
Она говорит, что сомнений в необходимости операции не было, так как решающим аргументом для нее была жизнь и здоровье детей. Викторию прооперировали на следующий день. Врачи сказали, что больше ждать было нельзя: разница в весе еще не родившихся дочерей пациентки достигла 30%.
«Я, лежа на операционном столе, про себя вспоминала стихи. Читала их мысленно, потому что ритмический рисунок меня успокаивал», — вспоминает Виктория.
Операция прошла успешно, разница в весе девочек постепенно сокращалась, и через неделю Викторию выписали. «Я считала дни и надеялась, что к рождению ребят разницы в весе детей почти не останется», — рассказывает Виктория.
Но через пару недель врачи диагностировали фето-фетальный синдром (ФФС) третьей стадии.
Женщину снова направили в Центр Кулакова и на 29-й неделе беременности провели экстренное кесарево сечение. Одна из девочек, у которой забирались питательные вещества, весила 745 граммов, ее сестра — 1230 граммов, а брат — 1210 граммов.
«Когда я услышала их плач, я сама разрыдалась. Их достали с разницей в две минуты, и я никак не могла сдержать слезы счастья. Я их не видела, но слышала, как они плачут и как врачи говорят баллы по шкале Апгар», — вспоминает Виктория.
Сейчас все трое детей находятся в отделении патологии новорожденных, самая легкая девочка уже дышит без ИВЛ, а ее сестра и брат едят из бутылочки. «Я люблю их так сильно, что мы вместе преодолеем все», — говорит Виктория.
За 10 минут
Впервые лечение еще не родившегося ребенка провели в 1963 году. Тогда новозеландский врач и ученый Альберт Лили успешно выполнил первое в мире внутриматочное переливание крови плоду с гемолитической анемией. При этом врач использовал не УЗИ, которое еще тогда не вошло в обиход, а рентгеновские снимки.
Первую открытую операцию на плоде провели в 1981 году — это был американский хирург Майкл Харрисон, который диагностировал еще не сформировавшемуся ребенку непроходимость мочевых путей. Во время операции Харрисон вскрыл матку пациентки, прооперировал плод и наложил швы на разрез — беременность продолжилась, и впоследствии женщина родила здорового ребенка. Вскоре для внутриутробных операций при ФФС стали применять лазер. С девяностых годов количество таких процедур и показаний к ним стало расти.
За последние десятилетия фетальная хирургия сильно шагнула вперед благодаря развитию УЗИ и МРТ, которые позволяют детально рассмотреть пороки развития плода. С двухтысячных годов начали применять также малоинвазивный метод — фетоскопию (когда врачи делают проколы диаметром в несколько миллиметров). Такой метод применяют, например, для внутриутробных операций при диафрагмальной грыже.
Сейчас внутриутробную гемотрансфузию, переливание крови ребенку при резус-конфликте, делают за 10–15 минут, рассказывает Кирилл Костюков, фетальный хирург, заведующий отделением ультразвуковой и функциональной диагностики в клинике Кулакова. «Для нее достаточно хирурга, осуществляющего непосредственно пункцию вены пуповины, и ассистента, который будет вводить кровь», — утверждает доктор.
Одна из самых распространенных в России и мире внутриутробных операций — лечение фето-фетального трансфузионного синдрома. Такая операция длится около 40 минут. «Она выполняется под контролем фетоскопа — очень тонкой эндоскопической оптики, которая позволяет осмотреть плаценту, найти патологические сосуды и с помощью лазера перекрыть в них кровоток», — объясняет Костюков.
«Операция проводится открытым доступом. Для этого мы делаем разрез на матке (как при кесаревом сечении, но не такой большой) только для того, чтобы дать возможность устранить дефект нейрохирургам, которые послойно восстанавливают целостность тканей, укрывающих спинной мозг».
Сложность такой операции заключается в том, что должна быть обеспечена слаженная работа большой команды экспертов-медиков, в которую входят акушеры-гинекологи, нейрохирурги, специалисты пренатальной диагностики, анестезиологи.
Как при любом хирургическом вмешательстве, во время таких операций существуют определенные риски: риск кровотечения, развития инфекционно-воспалительных осложнений и так далее. «Есть и специфические риски, характерные только для внутриутробного вмешательства. В первую очередь это риск излития околоплодных вод, прерывания беременности или преждевременных родов, отслойки плаценты, воспаления плодных оболочек, риск гибели плода и некоторые другие», — рассказывает врач.
Костюков говорит, что в акушерстве очень часто много неясного. Даже если операция прошла успешно в 20 недель беременности, это не гарантирует благоприятного исхода для матери и еще не рожденного малыша, так как впереди половина беременности, и за это время может произойти множество разных событий.
«Но мы получаем колоссальное удовлетворение от своей работы, когда спустя годы наши пациенты присылают фотографии своих детей, как они идут в первый класс, как они занимаются спортом или делятся какими-то еще успехами», — говорит он.
Только столицы
Сейчас в российских регионах не хватает оборудования и специалистов для выявления пороков развития плода и нет возможности делать внутриутробные операции и операции новорожденным, говорит Екатерина Солдатенкова, руководитель проекта «Домик для малыша» фонда «Свет в руках».
«Женщины приходят на первый скрининг, им говорят, двойня или тройня, и они радуются, а потом на скрининге в 20 недель оказывается ФФС. Они даже не знали, что с таким можно столкнуться и что с этим делать», — поясняет Солдатенкова, которая постоянно находится на связи с такими пациентками.
В регионах часто не хватает оборудования и специалистов, которые помогут диагностировать, а тем более лечить и оперировать такие синдромы. Из-за задержек тот же самый фето-фетальный синдром может оказываться уже на серьезной стадии, говорит Солдатенкова. Причем сами операции проводятся только в Москве и Санкт-Петербурге.
«Все происходит экстренно. Этим женщинам, как правило, говорят: “Завтра вылетайте”. Вы представляете, какой это шок для них? Они в таком состоянии прилетают на операцию», — рассказывает она. Проект «Домик для малыша» помогает женщинам, у которых на этапе беременности выявлены патологии плода. Причем только с ФФС в фонд каждый месяц обращается одна-две женщины.
Екатерина объясняет им, что эти операции делаются ежедневно и врачи имеют большой опыт. «Если обратились, тем более вовремя, то результат часто положительный», — говорит Екатерина.
При этом она отмечает, что женщинам стоит быть готовыми рожать чуть раньше срока и, возможно, есть смысл делать это в Москве или Петербурге, где скорая помощь такого рода будет оказана качественнее.
Каждый день мы пишем о самых важных проблемах в нашей стране и предлагаем способы их решения. За девять лет мы собрали 300 миллионов рублей в пользу проверенных благотворительных организаций.
«Такие дела» существуют благодаря пожертвованиям: с их помощью мы оплачиваем работу авторов, фотографов и редакторов, ездим в командировки и проводим исследования. Мы просим вас оформить пожертвование в поддержку проекта. Любая помощь, особенно если она регулярная, помогает нам работать.
Оформив регулярное пожертвование на сумму от 500 рублей, вы сможете присоединиться к «Таким друзьям» — сообществу близких по духу людей. Здесь вас ждут мастер-классы и воркшопы, общение с редакцией, обсуждение текстов и встречи с их героями.
Станьте частью перемен — оформите ежемесячное пожертвование. Спасибо, что вы с нами!
Помочь нам