О главных ошибках в уходе за лежачими больными дискутируют пятеро специалистов по физической реабилитации

На прошлой неделе в питерском офисе автономной некоммерческой организации «Физическая реабилитация» пили чай с пирогами. На чай собрались специалисты, работающие с самыми разными пациентами: с детьми, подростками и взрослыми с тяжелыми двигательными нарушениями — то есть с теми, кто не может самостоятельно переворачиваться в кровати, сидеть и, естественно, перемещаться. О таких пациентах обычно говорят: «Он нуждается в постоянном уходе». Вот об этом самом уходе за человеком с двигательными нарушениями мы и разговаривали весь вечер.

Мы — это Юрий Жидченко, реабилитолог, физический терапевт, работает на дому со взрослыми, пожилыми неврологическими пациентами; Елена Биличенко, врач лечебной физкультуры, физический терапевт, работает со взрослыми неврологическими пациентами в Клинике неврологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова; Ирина Глазкова, педагог и эрготерапевт, занимается с самыми слабыми детьми и подростками в Детском доме-интернате № 4; Ирина Покровская, специалист по адаптивной физической культуре, физический терапевт, занимается физической реабилитацией на базе этого же детского дома. Обе Ирины работают не в ДДИ, а в школе № 25 Петроградского района, которая проводит обучение ребят с тяжелыми и множественными нарушениями развития на базе детского дома. Вела и записывала обсуждение я, Екатерина Клочкова, врач, физический терапевт, директор АНО «Физическая реабилитация».

***

Сиделки и родственники

Сначала опишем реалии, о которых знают все, но которые мало кто учитывает до того, как в семье кто-то заболеет и из активного самостоятельного человека превратится в пациента, нуждающегося в посторонней помощи и уходе. Если такой человек попадает в больницу, где не хватает персонала, то организация ухода так или иначе ложится на родственников. Родственники ухаживать не умеют и при любой возможности пытаются нанять сиделку. Но сиделки часто меняются: то они не устраивают пациента, то ухаживающих, то сиделка из Украины или Средней Азии уезжает домой.

А теперь представьте, что лично у вас случился инсульт, вы не можете двигаться и говорить, лежите в памперсе, а за двадцать дней в больнице вас подмывают и переодевают пять разных человек. Вам бы это понравилось?

Если сиделки нет, ухаживают близкие. И это тоже создает много проблем — и технических (близкие не знают, как ухаживать, пытаются справиться по наитию, нагружают спину, быстро устают), и этических. Вот вы, опять-таки, хотите, чтобы вам сын памперс менял? Мы не хотим! Если честно, мы не хотим менять памперсы и собственной маме, папе или бабушке. Мы вообще не хотим, чтобы они болели. Поэтому вполне понятна реакция родственников: переложить уход на кого-то или же сделать все максимально быстро и сократить время неприятной и трудной для обеих сторон процедуры.

Уход с уважением

Ирина Глазкова: «Давайте определимся, когда мы ухаживаем за человеком, мы кого перед собой видим? Объект ухода, беспомощного подопечного? Или человека? Мы за «уход» или за «уход с уважением»?

Тут надо пояснить. «Уход с уважением» подразумевает очень бережное отношение к личности и телу человека, это отношение передается через очень простые вещи: пояснения, прикосновения, темп взаимодействия, способ выполнения той или иной процедуры.

Иллюстрация: Рита Черепанова для ТД

Например, многим кажется, что если прикоснуться совсем легко, почти незаметно, то пациенту будет легче перенести такое касание. Но это совсем не так: легкие, поверхностные касания раздражают, а плотные, достаточно крепкие, вселяют уверенность и успокаивают. Человек, за которым мы ухаживаем, может показать нам, допустимы наши прикосновения или нет. Например, можно ориентироваться на мимику, напряжение тела, учащение дыхания или сердцебиений. Если вам все-таки необходимо, например, протереть интимные места, а эти прикосновения небезопасны, то можно сделать это рукой самого пациента».

легкие поверхностные касания раздражают, а плотные, крепкие вселяют уверенность и успокаивают

Тут мы все вспомнили, как наша любимая коллега из Швейцарии Кристин Йенни рассказывала, что в клинике, где она когда-то работала, был принят такой протокол ухода: умывание и мытье тела всегда выполнялись рукой пациента. Ничего сложного в этом не было: махровая варежка, смоченная водой и отжатая, руку пациента направляет медсестра или сиделка, вымыли одну часть тела, вытерли, переходим к следующей. Это вовсе не высшая математика, мы ухаживаем за человеком так, как хотели бы, чтобы ухаживали за нами. Нужно переодеть нижнее белье — прикрыли живот, промежность и бедра полотенцем, переодеваем под полотенцем, нужно выполнить неприятную процедуру — сделали ее максимально бережно, предупредив пациента о том, что с ним будут делать.

Уход с уважением — это еще и коммуникация, причем коммуникация способом, который понятен пациенту. Интересно, что в работе с детьми методы дополнительной и альтернативной коммуникации все больше и больше распространяются, а во взрослой практике с этим по-прежнему сложно. Неспособность сказать и быть понятым часто приводит, особенно у пожилых людей, к раздражению, строптивости, отказу от сотрудничества, иногда даже к агрессии.

Читайте также Екатерина Кронгауз: «Она любила, когда о ней заботились, так же как любила заботиться обо всех она» Екатерина Кронгауз о том, почему сиделка — это профессия

Юрий Жидченко:«С людьми после инсульта работают афазиологи, они стараются вернуть пациенту способность говорить. Родственники тоже настроены на речь, а вот сиделки и так знают, когда пациента кормить, а когда переодевать. Никто не видит необходимости давать человеку выбор, спрашивать его мнение, информировать его о расписании на день. Без таких вот навыков специалист, даже расположенный к диалогу с пациентом, нередко не в состоянии понятно для него объяснить, какие упражнения мы делаем и как, сколько раз повторяем».

Тут «детские» специалисты оживились и достали очень простые планшеты с карточками, которые мы используем на занятиях с детьми. На карточках нарисованы упражнения: те, которые предстоит сделать, крепятся на зеленую половинку планшета, выполнил — переклеиваем на красную половинку. Так сразу понятен план занятия, видно, что сделано, а что еще осталось.

Полезный дом и правильная поза

Юрий Жидченко: «У нас общество очень ориентировано на медицинские решения, многим кажется, что если у близкого человека случился тяжелый инсульт, надо просто потратить деньги, хорошо полечить, и через какое-то время человек поправится. То есть кажется, что необходимость ухода — это ненадолго, не верится, что это навсегда. Надо, наверное, постоянно об этом говорить всем причастным. Я работаю с пациентами после выписки из стационара, но каждый раз удивляюсь, что ни самим пациентам, ни их родственникам никто не рассказывал о простых и жизненно необходимых вещах по адаптации дома. Например, прикроватный туалет хорошо бы раздобыть до того, как ваш близкий приехал домой, кровать поднять на удобную высоту тоже хорошо бы заранее».

Иллюстрация: Рита Черепанова для ТД

Екатерина Клочкова: «Информации о правильном уходе у нас катастрофически мало. Иногда кажется, что необходимо «крутить» в супермаркетах не только фильмы о пожаре и опасностях на железной дороге, но и ролики об уходе. Хотя конкретных навыков, которые жизненно необходимо освоить близким, не так уж много.

Например, для перемещения в кровати — это поворот на бок, подтягивание к изголовью, если человек сполз, присаживание на край кровати. Мы умеем делать это настолько быстро, безопасно и ловко, что ухаживающие родственники или сиделки не улавливают, как это получилось: вот лежал, а вот уже сидит. Это и понятно: мы учились перемещать минимум две недели по восемь часов в день, у нас это уже автоматический навык. А вы найдете время и силы, чтобы учиться таким навыкам, когда вам нужно работать и зарабатывать деньги, организовывать уход за близким человеком, делать тысячу необходимых дел и еще иногда спать и есть? Нет, и почти никто не найдет. А пойти и поучиться заранее, пока никто еще не заболел, в нашей стране страшно — сглазишь!»

Необходимо «КРУТИТь» в супермаркетах не только фильмы об опасностях на железной дороге, но и ролики об уходе

Ирина Покровская: «Важно говорить о таких важных вещах, как позиционирование и смена положений тела в течение дня. В любом детском доме множество ребят, у которых развился, например, паралитический вывих бедра только потому, что они все время лежали в неправильной позе, сидели в неправильно подобранном стуле, и поднимали их из кровати за ногу и за руку. Эта проблема может возникнуть у любого ребенка или подростка с тяжелыми двигательными нарушениями при несоблюдении простого правила: 24 часа в сутки человек должен находиться в правильной позе, плюс позу нужно менять не реже, чем раз в полтора часа.

Соблюдать это правило очень трудно, даже если у тебя один собственный ребенок с церебральным параличом. А если ты помощник воспитателя в детском доме? И не от тебя зависит, какие коляски закупили для детей. Часто помещения группы обустроены так, что правильно работать там попросту невозможно: кровати неправильной высоты, узкие проходы, высокие бортики у манежа. Все это приводит к накоплению усталости у персонала, а усталый человек не может внимательно перемещать ребенка, у него нет сил размышлять и выбирать лучшие способы ухода.
Реальность часто выглядит так: есть правило — когда дети не спят, они должны сидеть в специальных стульях, значит, всех быстро пересадили, а как они там сидят, устал ли кто-то, пора ли кому-то лечь и отдохнуть — на это уже сил не хватает. А ребенок устал сидеть, он постепенно будет все больше и больше сгибаться, завалится в сторону, и так каждый день. В результате искривление позвоночника — сколиоз или кифоз.

Вывихи, деформации позвоночника, ограничение движений в суставах — эти осложнения есть расплата больных людей за неправильный уход, которая, в свою очередь, осложняет заботу о нем в дальнейшем: попробуйте переодеть человека, у которого невозможно отвести ногу. А исправить эти осложнения можно только хирургическим путем. К сожалению, появления осложнений никто не ожидает, пока ребенок маленький, кажется, что опасность преувеличена, а потом он как-то быстро начинает расти и вдруг, — а вторичные осложнения всегда появляются «вдруг!» — у него уже не разгибается колено.

Иллюстрация: Рита Черепанова для ТД

Еще нужно обязательно помнить, что нельзя просто посадить ребенка в кресло или поставить в вертикализатор. Мы с вами сидим вовсе не потому, что сейчас время посидеть, мы сидим, чтобы читать, есть, писать, — то есть для какой-то активности. Это очень важно — посадить и подобрать активность. Мы знаем, что дети, которых просто поставили в вертикализатор и оставили так, будут протестовать. Это естественно, ведь стоять для них — тяжелая работа! А если ребенок стоит, а перед ним таз с водой, в которой можно играть с мыльной пеной, то положенные для стояния 30-40 минут пролетят незаметно» .

Ирина Глазкова: «Правильная поза в течение дня, подбор позы для разных видов активности — это то, что мы называем реабилитацией в процессе повседневной жизни. Если пациент лежит, сидит или стоит в правильной позе, его правильно перемещают, часто меняют положение тела, то он будет намного активнее физически и мотивированнее, чем пациент, который лежит в кровати в одной-двух позах недели напролет с перерывом на массаж один раз в день. В первом случае человек максимально активен, он участвует в перемещении, там где может, опирается на руку или на ногу, помогает ухаживающему, все, что может, делает сам. Во втором случае он пассивный получатель процедуры.

человеку нужен не просто уход, а максимально возможный развивающий уход

Даже интенсивная лечебная физкультура в течение часа в день не заменит активности в течение дня! Получается, что человеку нужен не просто уход, а максимально возможный развивающий уход. Мы хотим поддержать активность пациента, развить, если это возможно, новые навыки».
По мнению Ирины, день пациента с любыми нарушениями должен быть наполнен активностями и иметь смысл. Иногда придумать занятие очень трудно. Пожилой человек, может быть, всю жизнь любил мастерить что-то руками, а теперь и рука одна не работает, и видит он плохо. Читать не хочет, телевизор надоел. Но чем дольше человек бездействует, тем меньше у него желания быть активным. Поэтому основное правило: как только позволяет состояние, следует доступными способами структурировать день пациента и наполнять его делами по возможному максимуму. Важно, чтобы человек не отвыкал от деятельности!

Внешний вид и гигиена

Елена Биличенко: «Скажите, почему на западе все пациенты лежат в кроватях одетые, причесанные и в обуви, а у нас в старых трениках, с колтуном на голове и с нестрижеными ногтями? Это тоже особенности восприятия человека, нуждающегося в уходе: мол, сейчас он болеет, ему все равно? Но персоналу ведь не все равно. Сегодня есть множество средств по уходу, можно вымыть голову прямо в кровати, даже ванну принять — все эти приспособления доступны. Но все равно зачастую обтирают влажными салфетками только самые «критичные» места.
Внешний вид — это индикатор нормальности жизни. Я выгляжу как обычный человек или я выгляжу как больной, немощный, беспомощный. Наденьте на пятилетнего ребенка памперс и пижаму днем — и он будет выглядеть младше своего возраста, посадите его в коляску «для лялечек», то есть в обычную прогулочную детскую коляску, и окружающие будут относиться к нему как младенцу».

Иллюстрация: Рита Черепанова для ТД

Екатерина Клочкова: «В моей практике был случай: меня попросили проконсультировать юношу с остеосаркомой из Кабардино-Балкарии, который находился в хосписе в Петербурге. Врачи говорили, что его невозможно перемещать, он кричит, хотя ему не может быть больно — схема обезболивания была подобрана очень хорошо. Войдя в палату, я увидела худого подростка, он сполз с подушки и лежал, скрючившись. Врач подошла и откинула одеяло, — мальчик был голый. Я попросила у дедушки парня полотенце и начала прикрывать его. «Не волнуйтесь, — сказала врач, — он привык, ему все равно».

Читайте также Прикованные в Сибири Без слез и переживаний. Максимально сухо и только фактами. Митя Алешковский рассказывает о лежачих инвалидах, прикованных к кровати до конца жизни

Я тогда сказала мальчику: «Знаешь, может быть, тебе и все равно, но мне не все равно. У меня сын такого же возраста, и я не хочу смотреть на голого парня».

Этот случай я рассказываю всем своим студентам и, наверное, никогда этого мальчишку не забуду. Я очень тогда разозлилась, правда. И мои коллеги злятся, когда отмывают ладони старикам, проветривают подмышки подросткам, стригут ногти, состригают колтуны. Это все есть вокруг нас, и это, к сожалению, индикатор нашего общего отношения к людям с нарушениями, к тем, кто не приносит пользы, к тем, кого мы мысленно «списали». Нужно приложить еще очень много усилий пациентских организаций, сообществ родственников, родительских объединений, специалистов, фондов, чтобы это изменить».


Хотите, мы будем присылать лучшие тексты «Таких дел» вам на электронную почту? Подпишитесь на нашу еженедельную рассылку!