Сложная диспансеризация
Говоря о плановой помощи, президент отметил перепрофилирование не только больниц, но и самих медиков — чтобы направить и узких специалистов, и врачей общей практики на борьбу с ковидом. «Пришлось в этой связи изменить маршрутизацию пациентов. То есть одни лечебные заведения под ковид отдавались, и для того, чтобы обеспечить бесперебойную работу и плановую помощь, нужно было направлять их в другие лечебные заведения. Некоторые оказались закрытыми вообще. Некоторые лечебные заведения останавливали прием для того, чтобы их обрабатывать после работы с ковидными больными», — отметил Путин. Свою роль, напомнил он, сыграл и дефицит средств индивидуальной защиты, который возник на первом этапе пандемии.
Право определять ковидные ограничения сегодня лежит на региональных властях, соответственно, каждый субъект Федерации сам решает, когда приостанавливать и возобновлять плановую помощь. Например, ряд регионов приостанавливал ее на лето, другие — уже сейчас, в период обострения штамма «омикрон».
В апреле прошлого года, когда начался локдаун, Минздрав дал разъяснения: медучреждения всех систем здравоохранения продолжают оказывать помощь. При этом экстренную помощь — в полном объеме и безотлагательно, а вот для остального порядки изменились, например сместились сроки оказания плановой помощи. Уточнялось, что это не касается пациентов с онкологическими заболеваниями, болезнями сердечно-сосудистой и эндокринной систем, а также находящихся на заместительной почечной терапии. Но пандемия есть пандемия. Сами перемещения в эпоху коронавируса были затруднительны, а очереди в поликлиниках — наглядный пример массового скопления людей, когда можно прийти лечиться от одного, но подцепить коварный вирус.
На практике сохранить масштабы оказания помощи и при этом развернуть мощности под коронавирус оказалось весьма непросто. Еще тогда, к локдауну, российские больницы обязали предоставить для размещения больных с коронавирусом до 100 тысяч коек. Согласно постановлению правительства, это должны были обеспечить за счет перепрофилирования части мощностей федеральных медцентров, а также временных ограничений на проведение диспансеризации, профосмотров и плановой госпитализации. В их число вошли, в частности, Центр имени Пирогова, Центр имени Бакулева, Московский государственный медуниверситет имени Сеченова. 18 центров должны были дать 10 тысяч новых коек и еще почти до половины — перепрофилировать. Действующих пациентов, согласно постановлению правительства, в спешке переселяли в другие медучреждения.
В какой-то момент на пути пациентов к плановой госпитализации встала вакцинация: с июня, чтобы лечь в больницу в Москве, нужен был сертификат о прививке. Исключение только для имеющих медицинское противопоказание, ПЦР-теста недостаточно (в остальных регионах страны экспресс-теста в больнице достаточно). Темпы вакцинации в России не очень высокие — на сегодняшний день порядка 44%, а в июне, на момент принятия такого решения в столице, они едва дотягивали до 10%.
Сколько давала профилактика?
Согласно закону «Об основах охраны здоровья граждан» плановой называется та медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью. Диспансеризация — профилактический медосмотр и ряд обследований — была введена в России в 2013 году. Граждане до 39 лет могут проходить ее бесплатно раз в три года, от 40 лет и старше — раз в год. Для многих россиян это мероприятие добровольное, но для целого ряда категорий (учителя, шахтеры, госслужащие) — обязательное. И выявляемость заболеваний в ходе диспансеризаций была весьма значительной.
Для примера посмотрим на ситуацию накануне пандемии. В 2019 году профосмотры и диспансеризацию прошли, по данным Минздрава, 66,5 миллиона человек. Удалось обнаружить впервые более 2 миллиона заболеваний. На первом месте — сердечно-сосудистые и онкологические диагнозы.
В 2020 году диспансеризацию прошли уже 38,65 миллиона человек. Из-за пандемии число посещений врача в 2020 году на одного жителя составило 6,9, что на 17,8% ниже уровня 2019 года (в 2019 году — 8,4 в год), говорится в ежегодном отчете «Об итогах работы Минздрава». Число посещений врача с профилактическими и иными целями в 2020 году снизилось на 22,5% и составило 2,3 на одного жителя (в 2019 году — 3,0).
Возьмем конкретный пример с онкологией. За весь 2019 год в России впервые в жизни выявлен 640 391 случай злокачественных новообразований. «Грубый» показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями на 100 тысяч населения России составил 436,1. За прошедшие девять месяцев 2021 года злокачественные новообразования выявили у 791 389 россиян, но в нескольких регионах доля пациентов, у которых онкологическое заболевание было обнаружено на поздней стадии, существенно превысила общероссийский показатель (19,3%), говорится в материалах Счетной палаты, с которыми ознакомились «Ведомости». В Дагестане доля пациентов, впервые получивших онкологический диагноз, составляет 35,06%, в Туве — 35,55%, в Ульяновской области — 35,86%, в Смоленской области — 40,81%, в Удмуртии — 42,19%.
Статистика не всегда бывает точна
В июле вице-премьер Татьяна Голикова заявила, что в России снизилась смертность от рака, туберкулеза, болезней, вызванных ВИЧ-инфекцией. «По итогам пяти месяцев 2021 года по сравнению с аналогичным периодом прошлого года снизилась смертность от злокачественных новообразований на 2,3%, от туберкулеза — на 10,4%, от болезней, вызванных ВИЧ-инфекцией, — на 14,1%», — рапортовала Голикова на заседании совета по стратегическому развитию и национальным проектам. Ей вторит и глава Минздрава Михаил Мурашко: в 2020 году, сообщил министр, в России снизилась смертность от онкологических заболеваний более чем на 1,5%.
Взглянем на цифры чуть внимательнее: снижается смертность, но вместе с тем снижается и выявляемость. Минздрав России ежегодно публикует отчет о статистике социально значимых заболеваний населения. Если сравнить данные за 2019 и 2020 годы, снижение числа новых случаев можно заметить практически по всем заболеваниям.
| Заболевание | Выявлено случаев в 2020 году на 100 тысяч населения | Выявлено случаев в 2019 году на 100 тысяч населения |
| Злокачественные новообразования | 378,9 | 436,3 |
| Туберкулез | 32,3 | 41,2 |
| Психические расстройства | 3783,3 | 3939,9 |
| Варикозное расширение вен нижних конечностей | 885,6 | 885,6 |
| Язва желудка и двенадцатиперстной кишки | 739,3 | 809,8 |
| Вирусный гепатит | 582,2 | 635,3 |
| Сахарный диабет | 3479,7 | 3481,8 |
| Почечная недостаточность | 84,2 | 87,2 |
| Сифилис | 10,4 | 15,0 |
Как наглядно видно из сравнительной таблицы, снижение выявляемости коснулось самых разных заболеваний. Таким образом, безумные теории о том, что коронавирус побеждает рак, здесь ни при чем — люди элементарно не проходили обследования.
Неотложный рак
Как мы уже указывали выше, рак вошел в число заболеваний, помощь по которым должна оказываться без отлагательств, даже несмотря на ковид. Врач-инфекционист Оксана Станевич, специализирующаяся на работе с онкобольными, отмечает, что от специфических проблем это не избавило. Она также указала, что с начала пандемии регулярность посещения диспансеров и стационаров пациентами с онкологическими заболеваниями нарушилась или была вообще приостановлена в некоторых регионах.
«Нарушилась преемственность помощи, которая существует в онкологической системе, когда мы пациента как бы передаем из диспансера в стационар или между разными специалистами, чтобы человек получил всестороннюю диагностику, обследование, сопутствующее лечение для более эффективной курации заболевания, — сказала “Таким делам” Оксана Станевич. — Это касается не только онкологических, но и других болезней, которые характеризуются высоким процентом смертности, например кардиохирургические патологии, приобретенные пороки сердца. То есть когда жизнь пациента значительно сокращается в отсутствие оперативного вмешательства на определенных сроках».
Станевич добавила, что даже в между волнами ковида, прошлой зимой-весной, когда медицина более-менее восстанавливалась от кризиса, преемственность во многом так и осталась нарушена: «Пациент оказывался без каких-то звеньев этой помощи, без консультации побочных специалистов либо без проведения каких-то важных сопутствующих мероприятий».
Еще один важный момент — задержка лечения пациентов по независящим от них причинам, например из-за карантина в отделении. «То есть пациент приезжает в крупный онкогоспиталь — областной или федеральный. Эти пациенты оказались в таком интересном состоянии, когда они приехали за критичной помощью, долго собирали деньги на билет, долго решались на то, чтобы поехать, или для них это вообще был единственный шанс в этом году что-то сделать по их заболеванию, а в отделении случился карантин и всех выписали по контакту», — говорит Станевич.
При этом выписать могут и в ковидарий — то есть пациент приехал с чистым мазком, но заразился от другого больного. Дальше, говорит доктор, судьба таких пациентов идет по одному из трех путей.
Второй — поправиться и поехать домой, правда, так и не получив лечения от основного заболевания, из-за которого приехал.
Третий сценарий касается категории онкогематологических больных, то есть больных раком системы крови — это лимфомы, лейкозы, лейкемия и так далее. «При заболевании коронавирусной инфекцией такие больные способны длительно сохранять вирус в резервуарах организма, — объясняет Станевич. — Они являются длительными вирусовыделителями: не просто у них ПЦР положительный, но они не заразны, как это бывает у здоровых людей, а они реально выделяют вирус, которым способны заразить, более того, накапливают мутации в течение месяца, двух, трех, полугода. И все это время они не могут лечь в отделение по основному заболеванию и не могут получить химиотерапию. Категория таких пациентов особенно страдает».
Счетная палата обратила внимание, что за девять месяцев 2021 года у 39,3% пациентов, которые имеют диагноз «злокачественное новообразование», стадия рака не классифицирована. Хуже всего ситуация обстоит в Москве (91,61%) и Владимирской области (72,28%).
Упущенный момент — отложенная смерть
Самая большая опасность, которая таится в неестественно сниженных цифрах, — это то, что болезни не были вовремя выявлены. То есть низкая выявляемость ведет к так называемым отложенным смертям. Это касается не только рака, но и буквально всех опасных заболеваний с высоким уровнем смертности.
Заведующая амбулаторно-поликлиническим отделением Московского областного центра по борьбе со СПИДом Елена Орлова-Морозова сообщила, что в Подмосковье медучреждение продолжало работу весь период пандемии. «Перебоев с получением лечения не было, в первый локдаун, когда пациенты старшего возраста и иные маломобильные люди не могли покидать дом, мы наладили работу так, что доставляли таблетки прямо к двери, в этом помогали в том числе некоммерческие пациентские организации», — рассказала она «Таким делам».
Как болеют ковидом ВИЧ-положительные люди? «Первые данные за 2020 год говорили о том, что намного тяжелее переносят ковид и чаще умирают люди, которые не получают терапию либо она неэффективна, то есть люди с низкой приверженностью к лечению.
Из них 20 не получали терапию, а еще двое были с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, в том числе со СПИДом. В смертности и тяжести заболевания у тех людей, которые получали и не получали терапию, колоссальная разница», — говорит Орлова-Морозова. По данным врача, 60% людей, не получавших терапию и попавших в стационар с тяжелыми формами коронавирусной инфекции, умерли среди тех, кто не получал антиретровирусную терапию (АРВТ), и около 9% среди тех, кто получал и у кого не было виремии. АРВТ не защищает от коронавирусной инфекции, как это предполагалось в начале пандемии, но, сохраняя иммунитет, увеличивает шансы организма на успешное сопротивление.
При этом сильно просело тестирование на первичное выявление ВИЧ-инфекции: в период пандемии не рекомендовалось ходить в медучреждения, кроме того, часть пациентских организаций, которые тоже тестируют, были закрыты. По оценке Орловой-Морозовой, в период пандемии было обследовано на 15% меньше людей, чем обычно. «Безусловно, то, что обследовано меньшее количество людей на ВИЧ-инфекцию, — это плохо. Самые лучшие результаты по лечению у тех, у кого терапия была начата через непродолжительное время после инфицирования — это так называемая острая стадия, то есть первый год после заражения. ВИЧ еще не успевает нанести урон иммунитету и через механизм иммунной активации различным органам и системам. Кроме того, когда человек знает о своем ВИЧ-положительном статусе, он меняет модель поведения и не является источником ВИЧ для других», — сказала врач.
Впрочем, бывало и наоборот, отметила Орлова-Морозова: некоторые люди узнавали о своем ВИЧ-положительном статусе, когда попадали в больницу с тяжелыми формами ковида и сдавали анализы уже там.
В настоящее время ковидные ограничения постепенно смягчаются, несмотря на новые вспышки заболеваемости, а медицина уже привыкает к работе на ковидных рельсах. Плановая помощь постепенно возвращается в жизнь регионов вместе с развитием программы диспансеризации для тех, кто переболел ковидом, — дальнейшее влияние на организм еще остается вопросом изучения для медиков и ученых. Об итогах коронавируса — как прямых, так и отложенных — говорить можно будет лишь несколько лет спустя.
Экономика ковида
Отдельно стоит проблема финансирования в эпоху пандемии. По данным Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения, финансовой угрозой для медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), является не только риск недополучения средств в фонды, но и недополучение медицинскими организациями средств, даже когда они в фондах есть. Это тоже происходит из-за приостановки проведения диспансеризаций и профосмотров. Например, поликлиника обычно проводила профосмотры и получала из фондов ОМС определенное количество денег, которые закладывала на зарплаты специалистам, текущие нужды. Сейчас же из-за переноса плановых мероприятий фонд не выделяет финансирования. Медики лишились ряда доплат: нет осмотров — нет и стимулирующих выплат за выявление онкологических заболеваний. Сократились и объемы диагностических исследований, оплачиваемых отдельно.
Средства из Фонда ОМС вообще являются сегодня основным источником финансового обеспечения здравоохранения — 62% от общих поступлений в отрасль. Как отмечают авторы доклада, в нынешней ситуации объективно происходит снижение поступления страховых взносов из-за сокращения численности работников и приостановки производства, снижения зарплат в связи с простоями, отпусков за свой счет, снижения ставки страховых взносов с 30 до 15% для малого и среднего бизнеса, роста числа серых зарплат.