«Травма на травме». Что такое комплексное ПТСР и как поддержать человека с этим расстройством

«При вашем детстве удивительно, что вы вообще чувствуете радость»

Когда Кристине было четыре, а ее младшей сестре два, их мама начала бредить. Женщине казалось, что ее преследуют, а муж хочет ей навредить. Она увезла дочерей в другой город, к родственникам. Позже ей диагностировали параноидальную шизофрению. 

У девочек родилась еще одна сестра. Папа был моряком и по несколько месяцев не появлялся дома. В его отсутствие за старшую оставалась Кристина. «Когда приезжали врачи, я хотела защитить от них маму, — вспоминает она. —  Я понимала, что ее бред — неправда, но иногда соглашалась с мамой, чтобы ее не нервировать. Никто из взрослых не объяснял мне, что с ней происходит. За годы маминой болезни во мне укрепилось чувство, что я несу ответственность за нее и за сестер».

Женщина была одержима идеей отыскать тех, кто за ней якобы следил. Кристина постоянно боялась, что мама куда-то уйдет. По ночам она действительно выходила из дома, стучалась в чужие квартиры, подходила к машинам, просила куда-то ее отвезти — в надежде, что найдет тех, кто ее преследует. 

Ближе к подростковому возрасту постоянный контроль за мамой перерос в раздражение.

Подростком она старалась как можно больше времени проводить вне дома. В 18 лет Кристина уехала учиться в другой город. Но даже там у нее сохранялось ощущение, что она «какая-то не такая». Девушка наблюдала за другими людьми и старалась перенимать их «нормальное поведение». Всем, с кем вступала в отношения, она рассказывала о своем детском опыте.

«Я понимала, что у меня куча разных травм, — объясняет Кристина. — Что у меня могут родиться дети с шизофренией. А ведь в перспективе речь идет о семье. Кому захочется детей с такими генами? В своих первых отношениях я честно рассказывала свою историю мужчинам и думала: “Какие они идиоты, раз сразу меня не бросают. Возможно, они просто не поняли?”» Девушку поддерживали друзья, но и про них она иногда думала: «Как это они все со мной общаются?»

Периодически у Кристины появлялись болезненные флешбэки: она заново переживала разные эпизоды из детства. В ситуациях, которые выглядели опасными, случалась диссоциация: девушке казалось, что все происходило не с ней.

К специалисту она впервые попала на четвертом курсе. На сессии психолог расплакалась, вспоминает Кристина. Девушка рассказала, что довольно редко чувствовала себя радостно. На это специалистка ответила: «При вашем детстве удивительно, что вы вообще чувствуете радость». Ее слова задели Кристину: ей было сложно говорить о своем опыте, потому что она боялась, что ее посчитают «ненормальной» и не смогут выдержать ее истории, и психолог это «подтвердила». Девушка завершила работу с той специалисткой, но через несколько месяцев стала ходить к телесному терапевту, а затем к психотерапевту.

Контроль за близкими людьми остался с Кристиной и во взрослом возрасте. «Рядом с партнером, сестрой, соседями мне сложно расслабиться. Я чувствую, что должна все время быть начеку. Прислушиваюсь, не уходит ли человек, не хлопает ли дверь», — рассказывает девушка. 

В 2019 году специалист направил Кристину к психиатру с подозрением на депрессию. Ей поставили генерализованное тревожное расстройство. В сентябре 2022 года Кристина уехала в Грузию. Там она попала на прием сначала к одному, потом к другому психиатру. Оба сказали девушке, что у нее все симптомы КПТСР. Позже это подтвердила и психиатр из Москвы. Но добавила, что на территории России врачи не могут поставить такой диагноз: его нет в МКБ-10, а МКБ-11 в стране принимать отказались. Сейчас Кристина лечится медикаментами, которые снижают тревожные и депрессивные симптомы, а также регулярно созванивается с психотерапевтом и занимается телесными практиками.

Что такое комплексное посттравматическое стрессовое расстройство

КПТСР возникает в результате длительных травматических событий:

• родительского пренебрежения;
• физического или сексуализированного насилия;
• военных действий;
• тюремного заключения;
• опыта беженства или рабства;
• сложного течения хронического заболевания.

Мария семь лет находилась в абьюзивных отношениях. Они начались, когда ей было 16 лет. Первые два года партнер был любящим и поддерживающим, но потом все изменилось. Мария тяжело заболела и попала в больницу — оказалось, она была беременна. Партнер испугался этого и хотел с ней расстаться. Из-за агрессивного лечения плод пострадал, и беременность Марии прервалась. 

Отношения они все же сохранили. Сначала партнер Марии занимался самоповреждением, а потом стал избивать и насиловать ее. Родители с девушкой не общались, ей не к кому было обратиться за помощью. Мужчина был публичным культурным деятелем, и никто из его окружения не верил, что он применял насилие к девушке. «Я пыталась уходить от него, но мне было негде жить, — рассказывает она. — После нескольких ночевок в парке или в пустых аудиториях университета я возвращалась».

У пары родился ребенок. К нему отец тоже применял физическое насилие. Несколько раз девушка пыталась сбежать с ребенком, но мужчина ее останавливал. Однажды он запихнул ее в такси и насильно привез к своему психотерапевту.

Соседи не откликались на просьбы о помощи. Полицейские не возбуждали дело. Мария смогла сбежать, только когда сын подрос и стал ходить в садик: девушке удалось заработать на съемное жилье. К тому же она получила поддержку от общей с партнером знакомой. Это был первый человек, который не сделал вид, что ничего не происходит, сказал мужчине, что так вести себя нельзя, и прервал с ним общение.

Психотерапевт, психиатр, основатель и генеральный директор клиники когнитивной психотерапии CBT Clinic Андрей Каменюкин говорит, что у КПТСР есть две группы симптомов.

Проявления, свойственные и комплексному, и классическомуПТСР:

• флешбэки или кошмары о травматических событиях;
• повышенная чувствительность к триггерам, напоминающим о травме;
• избегание мест, людей и ситуаций, которые напоминают о травме;
• эмоциональная дисрегуляция, включая интенсивные перепады настроения и чувство пустоты;
• стойкая депрессия и тревожные состояния;
• диссоциация или отчуждение собственных мыслей, чувств, тела;
• недоверие к миру, чувство небезопасности;
• самоповреждающее поведение или мысли о самоповреждении;
• повышенная чувствительность к стрессу, слишком интенсивная реакция на него.

Симптомы, свойственные именно КПТСР:

• чувство никчемности, низкая самооценка, проблемы с самоидентификацией;
• проблемы с межличностными отношениями, включая убежденность в ненадежности окружающих или боязнь близости;
• большие трудности с управлением эмоциями, часто проблемы с выражением гнева.

Мария рассказывает, что внутри абьюзивных отношений часто находилась в состоянии диссоциации: не понимала, что все происходило именно с ней. Это чувство преследовало девушку и после ухода от партнера, когда она сталкивалась с триггерами. Например, однажды на приеме стоматолог сказал Марии, что у нее была сломана челюсть, — на рентгене было видно место, где срослась кость. Годами девушка не подозревала о травме: видимо, психика вытеснила воспоминание о том, как это произошло.

«Мне действительно было стыдно и больно, я не могла смотреть на людей и нормально общаться. Когда я читала лекции, мне казалось, что сейчас я открою рот — и люди увидят выбитые зубы. Но когда выяснилось, что у меня был еще и перелом челюсти, мозг меня “нокаутировал”. Следующие несколько минут на приеме врача я не помню. Потом я поплакала и успокоилась». На тот момент девушка уже была в психотерапии и смогла обсудить этот случай со специалистом.

Однажды Мария въехала в квартиру, где было окно над дверью, — и поняла, что не может там жить. Когда девушка находилась в абьюзивных отношениях, был эпизод, когда в момент ссоры она вырвалась и забаррикадировалась в ванной, над которой было такое окошко. Партнер выглядывал в него и грозился разбить стекло, а потом выломал дверь — как в «Сиянии» Стэнли Кубрика. «Этот фильм я тоже не могу смотреть», — говорит Мария.

Клинический психолог, КПТ- и ДБТ-терапевт, автор телеграм-канала о работе с эмоциями Екатерина Климочкина говорит, что у людей с комплексным посттравматическим стрессовым расстройством часто нет целостной идентичности. Их самовосприятие фрагментарно. Воспоминания о прошлом похожи на вспышки или осколки. Человек не может отследить, как он менялся с течением времени, и не знает, что ему делать дальше. Мир кажется ему небезопасным. Он может замкнуться в себе и ни с кем не общаться или, наоборот, сильно зависеть от кого-то из окружающих.

Каменюкин добавляет, что люди с КПТСР часто чувствуют себя неполноценными — это тоже мешает построить крепкие отношения.

Как КПТСР проявляется у детей

У детей посттравматическое расстройство чаще сопровождается психосоматическими симптомами, рассказывает Климочкина. Они плохо спят, отказываются от еды.

Чем раньше ребенок получил травмирующий опыт, тем обширнее будут последствия: они могут затронуть отношения с собой и другими, здоровье, самореализацию, добавляет клинический психолог, соучредитель ассоциации EMDR России и московского центра терапии EMDR Надежда Градовская. Это объясняется накопительным эффектом.

«Когда ребенок, получивший тяжелый опыт или живущий в проблемной семье, приходит в школу, повышается вероятность, что у него начнутся проблемы с учебой и социализацией. Он может столкнуться с отвержением сверстников, с буллингом. При этом поддержки в семье он, скорее всего, не найдет. Такой ребенок накапливает негативный опыт по мере взросления», — рассказывает психолог.

Никите в 18 лет поставили диагноз «пограничное расстройство личности» (ПРЛ). Позже от психотерапевта он узнал, что у него, скорее всего, есть и КПТСР. Никита вырос с отцом, который употреблял алкоголь. Хотя в его семье не было физического насилия, мальчику приходилось выбирать, он «за папу или за маму». Женщина ругала мужа, а отец просил сына не рассказывать маме о том, что он выпил. 

В детстве у Никиты сформировалось сильное чувство вины. Мужчина помнит, как в три года отец в состоянии алкогольного опьянения качал его на качелях, ребенок упал — и качели сломали ему нос. Но в восприятии Никиты он сам был в этом виноват. Мальчик начал обесценивать свои эмоции: ему было больно, он хотел поддержки, но ее нельзя было получить от взрослых. В раннем подростковом возрасте Никита столкнулся с буллингом в секции по борьбе.

По словам мужчины, когда люди слышат о ПТСР, они представляют войны, теракты, зверские действия по отношению к пострадавшему. На самом деле для развития расстройства воздействие на психику необязательно должно быть экстраординарным.

В подростковом возрасте у него развилась зависимость от психоактивных веществ — с их помощью он «глушил негативные эмоции». Через несколько лет Никита начал ходить к психотерапевту, принимать антидепрессанты и посещать группы анонимных наркоманов. Это помогло ему выйти в ремиссию и отказаться от употребления.

Как диагностируют КПТСР

Термин «комплексное посттравматическое стрессовое расстройство» психиатр Джудит Хермэн предложила еще в 1992 году. Она изучала, как насилие и пренебрежение влияют на детей, и заметила, что последствия таких травм могут сохраняться во взрослом возрасте. Однако в международную классификацию болезней КПТСР включили только в 2018 году. Это расстройство есть в МКБ-11, но в России новой версией сейчас не пользуются. По словам Климочкиной, в действующей классификации к нему ближе всего диагноз «реакция на тяжелый стресс неуточненная».

КПТСР сложно выявить еще и потому, что его симптомы похожи на другие расстройства: ПТСР, ПРЛ, БАР, расстройство адаптации, говорит клинический психолог. Чтобы правильно поставить диагноз, специалист должен глубоко проанализировать жизненный опыт человека. Поскольку КПТСР — относительно новый диагноз, о нем знают не все российские психиатры, добавляет Климочкина. Однако компетентный специалист может распознать признаки расстройства и назначить лечение даже с учетом того, что диагноза нет в МКБ-10.

По словам эксперта, симптомы КПТСР часто замечают психотерапевты, к которым люди обращаются с жалобами, например, на тревогу, нарушение сна, депрессивные состояния, ощущение пустоты и одиночества, непонимание себя или интенсивные эмоциональные реакции. 

Так было у Никиты. Он обратился к специалисту, который использует ДПДГ-подход в работе с травмой (подробнее о том, как он работает, читайте ниже. — Прим. ТД). После обсуждения травматичных моментов из детства психотерапевт предположила, что у мужчины может быть КПТСР.

Диагностика комплексного посттравматического стрессового расстройства начинается с беседы с пациентом, говорит психиатр Каменюкин. Специалист выясняет, были ли в его жизни травматичные события и сколько они длились. Выявляет симптомы КПТСР, а также другие психические расстройства (например, депрессию или тревожное расстройство), которые могут влиять на лечение. Для более точной диагностики специалисты применяют опросники и шкалы — в них оценивается наличие и интенсивность симптомов КПТСР.

Мария обратилась к терапевту, который специализировался на работе с травмой, когда заметила, что у нее не получается выстраивать здоровые отношения с партнерами. На тот момент девушка изучила много материалов о КПТСР и догадывалась, что у нее именно это расстройство. Ее предположения подтвердили два специалиста. Но официальный диагноз Мария так и не получила. 

«Мне никогда не было важно увидеть диагноз, написанный на бумажке, — говорит она. — Мне важно было найти способ себе помочь. Когда я думала, что у меня просто тяжелая жизнь, усталость и анемия, я все это изменила, но это не помогло. Тогда я подумала, что у меня депрессия, заполнила опросники, пришла к специалистам. Мы поработали, стало легче. Но нормально не стало. Я начала работать с обычным ПТСР. Но когда мы прорабатывали одну травму, всплывали еще десять».

Узнав о КПТСР, Мария поняла, что добиться прогресса в терапии с таким диагнозом может быть очень сложно. «Это не я мало стараюсь и не специалист плохой. Просто вы пытаетесь работать не с единичной травмой, а с опытом, в котором была травма на травме», — объясняет девушка.

Несмотря на то что работать с комплексным посттравматическим стрессовым расстройством можно и без постановки диагноза, эксперты считают, что КПТСР должно признаваться в России. Этот диагноз доказывает, что вследствие систематического насилия у людей могут развиваться серьезные проблемы. Каменюкин считает, что благодаря признанию расстройства женщины, пострадавшие от домашнего насилия, будут ближе к тому, чтобы обращаться за помощью к специалистам и отстаивать свои права в суде. 

Как лечат комплексное посттравматическое стрессовое расстройство

По словам психотерапевта и психиатра Каменюкина, при КПТСР важна в первую очередь психотерапия. Не всем людям с этим диагнозом нужно принимать медикаменты. Это зависит от того, как себя чувствует человек, есть ли у него другие расстройства, прибегает ли он к селфхарму, наблюдается ли суицидальное поведение.

Один из эффективных методов работы с травмой — десенсибилизация и переработка движением глаз (ДПДГ). Клинический психолог Градовская рассказывает, что он предполагает несколько фаз работы с прошлым, настоящим и будущим:

• сбор анамнеза: специалист вместе с клиентом изучает, с чем они будут работать, и находит «мишени воспоминаний» — истории или фрагменты прошлого, которые вызывают сильные реакции в теле;
• обращение к воспоминанию: терапевт задает вопросы об образах, эмоциях и ощущениях клиента;
• установка двойного внимания: человек одновременно обращается к воспоминаниям и реагирует на телесные стимулы. Он следит за рукой терапевта, которая двигается перед его глазами как маятник, или ритмично хлопает ладонями по противоположным плечам. Человеку легче обращаться к воспоминанию, когда он заземлен настоящим;
• остановка: стимуляция прекращается, терапевт получает обратную связь об образах, ассоциациях и ощущениях. Потом сеанс повторяется. 

«С помощью такого челнока между прошлым и настоящим, между внутренним состоянием и внешним человек перерабатывает травматичный опыт, — объясняет Градовская. — Постепенно снижается беспокойство, появляется дистанция между тогда и сейчас, чувство безопасности настоящего». 

При этом Градовская добавляет, что людям с КПТСР требуется более тщательная подготовка к ДПДГ-терапии, а план лечения может включать элементы других направлений.

Когда Никита впервые попробовал этот метод, у него были странные ощущения. «Со мной производят какие-то манипуляции, я стучу себе по плечам, вожу туда-сюда глазами», — рассказывает мужчина. Но уже после первого сеанса он почувствовал облегчение. «Такое ощущение, что я всю жизнь ходил на сломанной ноге, а тут я почему-то остановился, надел гипс. Сейчас мне все равно некомфортно ходить. Но по крайней мере я уже не опираюсь на сломанную ногу», — делится он.

Марии было важно подобрать комфортный метод физической стимуляции. Сначала, когда специалист водил рукой на уровне глаз, у девушки развивалась паническая атака — возможно, это напоминало ей о насилии со стороны мужа. Тогда психотерапевт предложила ей стучать по плечам.

Помимо ДПДГ, для терапии комплексного посттравматического стрессового расстройства используют КБТ с пролонгированной экспозицией, травма-сфокусированную КБТ, схема-терапию и ДБТ. Клинический психолог Климочкина уделяет много внимания работе в рамках диалектической поведенческой терапии (dialectical behavior therapy, ДБТ). По словам эксперта, эта методика хорошо справляется со сложными случаями, когда переживания настолько сильные, что человек не может адекватно воспринимать реальность. Такое бывает в длительные периоды флешбэков и диссоциации. 

Мария продолжает заниматься с психотерапевтом, но с осторожностью относится к проработке глубоких установок. По словам девушки, внутри абьюзивных отношений сформировалась ее личность. «Я могу идеально приспособиться к любым обстоятельствам, и это моя сильная сторона, — говорит Мария. — Это действительно помогает мне в работе. Я занимаюсь журналистикой и фотографией. Моя личность сформировалась на “кривом” базисе. Весь пережитый [ужас] — это несущая конструкция, поэтому работать с ней нужно очень аккуратно».

Как помочь близкому с КПТСР

Человеку в ситуации стресса и абьюза важно дать опору, а также помочь найти информацию о том, как можно изменить положение, говорит Климочкина. Можно пригласить его к себе домой, помочь ему найти убежище или группы поддержки для пострадавших от насилия. Если человек сильно травмирован и чувствует себя очень напряженно, важно создать спокойную поддерживающую атмосферу, где у него появится чувство безопасности и предсказуемости.

Никита рассказывает, что его поддерживали группы анонимных наркоманов и возможность кому-то помочь — например, купить еды бездомному. Мужчина и сейчас следит за чатами людей с КПТСР. Когда кто-то из участников рассказывает о своих проблемах, Никита старается найти слова поддержки. «Я делюсь добротой, и мне самому становится легче», — говорит он.

Мария сейчас находится в здоровых и теплых отношениях. Ее муж знает, что у нее могут случаться эпизоды диссоциации, и может понять, что ее состояние изменилось. 

Если девушка чувствует, что ей становится плохо, муж предлагает ей принять теплый душ и дает гель с приятным запахом. С помощью физических ощущений Мария возвращается из воспоминаний в настоящий момент. Муж знает, что иногда ей нужно дать время поплакать. Если он видит, что жена выглядит уставшей, он может спросить, не забывает ли она есть и пить воду.

При этом Мария просит партнера следить и за собственным состоянием. «Свидетельствовать чужую травму очень тяжело, — объясняет она. — Если мы оба внезапно сползем в плохое состояние, то это будет ужасно и для нас, и для детей».