Почему вокруг КОК так много споров?
В комментариях под публикациями о противозачаточных часто разворачиваются нешуточные баталии. Пока одни задаются вопросом «Когда врачи перестанут молчать о побочках КОК?» — другие рассказывают, что у них улучшилось состояние кожи и ушла боль во время менструации. Несмотря на то что оральные контрацептивы считаются одним из наиболее значимых медицинских достижений, история их создания и первых клинических испытаний объясняет, почему так много людей до сих пор относятся к КОК с недоверием.
В 50–60-х годах прошлого века женское здоровье было куда меньшим приоритетом, чем «традиционные ценности», например целомудрие. Контроль над рождаемостью и даже разговоры о контрацепции были под запретом. Поэтому проверка безопасности первых противозачаточных происходила в условиях, далеких от принятых стандартов.
Испытание таблетки проходило в бедных района Пуэрто-Рико, а участницы даже не знали, что на самом деле на них тестируют. Показания женщин, которые жаловались на тошноту, головокружение и головные боли, не приняли во внимание, потому что сочли их «ненадежными источниками». Проигнорировали исследователи и вероятность развития венозной тромбоэмболии — опасного для жизни состояния, при котором просвет кровеносного сосуда закупоривается тромбом, то есть сгустком крови.
Одна из создательниц таблетки, Маргарет Сэнгер, а также главный спонсор исследований Кэтрин Маккормик были активными сторонницами евгеники. Для них контроль над рождаемостью, особенно в «неполноценных», по их мнению, слоях общества, оказался важнее безопасности. Поэтому, когда первая противозачаточная таблетка «Эновид» вышла на рынок, дозы гормонов в ней были серьезно завышены, а побочные эффекты не заставили себя ждать.
Благодаря феминисткам в 1970-х женщинам удалось добиться изменений в отношении к своему здоровью. Дозу эстрогена в таблетках снизили, а еще через десять лет выбор КОК начал расширяться. Но говорить о полной и безоговорочной безопасности не приходится до сих пор.
У КОК нового поколения много побочных эффектов?
Побочки сохраняются, но они уже не такие выраженные, как у препаратов старого формата. Это связано со значительным снижением дозы гормонов в таблетках: если раньше они содержали 150 мкг эстрогена и 10 000 мкг прогестина, то теперь эти значения опустились до 50 мкг и 150 мкг соответственно. Изменился и химический состав противозачаточных: в препаратах нового поколения используют эстроген, близкий к натуральному. А множество видов прогестина дает врачу и пациентке возможность выбора, говорит гинеколог Медицинского центра доктора Александровского Полина Шадрова.
«Чаще всего побочные эффекты развиваются в первые три — шесть месяцев от начала приема таблеток. Потом организм привыкает к новому препарату, и побочки полностью исчезают, — объясняет специалистка. — В моей практике пациентки чаще всего сталкиваются с головной болью, нагрубанием молочных желез и кандидозом (молочницей)».
Однако в комментариях под публикациями о КОК женщины описывают куда больший спектр побочных эффектов. Среди них перепады настроения, бессонница, потливость, боль в груди, тошнота и головокружения.
Так, в 2012 году гинеколог назначила Ольге противозачаточные «Джес Плюс». Свою основную функцию препарат выполнял, но девушку начали беспокоить кровянистые выделения. А спустя семь месяцев левая нога внезапно отекла так сильно, что пришлось обратиться в больницу. После отмены препарата выделения прекратились, отек спал. Гинеколог выписала другие противозачаточные — «Ярина Плюс».
Следующие семь лет Ольга часто болела. Температура всегда была чуть выше нормы. Она не связывала свое состояние с приемом контрацептивов, пока наконец не решила отказаться от них. Симптомы прошли, и к таблеткам Ольга больше не обращалась.
Если у женщины появились побочные эффекты, задача врача — подобрать препарат с другими гормональными компонентами. Но на практике не все специалисты достаточно внимательны к своим пациенткам. Вероятно, это одна из причин того, что у многих женщин есть негативный опыт приема КОК.
В 2022 году Дарье назначили «Эстеретту» для лечения поликистоза яичников. У девушки снизилось либидо, появились сильные боли в груди, потливость и раздражительность. Гинеколог сказала Дарье, что это нормально, и не стала менять препарат. Девушка продолжила принимать «Эстеретту». Кист действительно стало меньше, а вот с побочками пришлось смириться.
При грамотном подходе гинеколога и терпении пациентки шанс подобрать препарат, не вызывающий побочных эффектов, достаточно высок. Научный консенсус состоит в том, что современные противозачаточные безопасны для большинства людей.
Нужно ли проходить обследования перед приемом КОК?
Вопреки распространенному мнению, нет. Перед назначением противозачаточных не нужно смотреть уровень гормонов, проверять свертываемость крови или делать ее биохимический анализ. Единственное, что действительно необходимо, — измерить артериальное давление.
«Изредка и только по показаниям мы отправляем пациентку на тестирование, чтобы определить, есть ли мутации в генах гемостаза, — говорит Шадрова. — Если результат положительный, эстрогенсодержащие ОК будут противопоказаны из-за высокого риска тромбозов».
В процессе беседы с пациенткой врач определяет, к какой из четырех категорий MEC она принадлежит. Категория зависит от возраста, заболеваний, стажа курения, времени, которое прошло с последних родов, и еще нескольких факторов.
Если у женщины нет противопоказаний к приему КОК, ее определяют в MEC1 или MEC2. При MEC3 потенциальные риски могут быть выше, чем преимущества, поэтому препараты назначают с осторожностью, предупреждая о возможных проблемах. Решение о том, стоит ли их принимать, остается за пациенткой. Категория MEC4 — это прямое противопоказание к приему КОК. В нее попадают женщины с артериальной гипертензией, мигренью с аурой, нарушениями сердечно-сосудистой системы, а еще те, кто курит от 15 сигарет в день или родил ребенка меньше чем шесть месяцев назад.
Есть и дополнительные факторы, на которые врач обращает внимание при выборе препарата. «При предменструальном синдроме я, скорее всего, назначу дроспиренонсодержащие ОК, — говорит Шадрова. — Пациенткам с эндометриозом лучше подходят контрацептивы с диеногестом, а женщинам старшего репродуктивного возраста в период перед менопаузой — с “натуральным” эстрогеном. Но в любом случае подбирать каждый препарат нужно индивидуально».
Правда ли, что КОК могут снижать либидо?
Да, это правда. По словам Шадровой, для контрацептивов с выраженным антиандрогенным эффектом характерны жалобы на сухость во влагалище и снижение либидо. Антиандрогенный эффект — это подавление активности мужских половых гормонов (андрогенов), прежде всего тестостерона и его производных.
Истории женщин это подтверждают. Екатерина вышла замуж в 26. Беременность пара пока не планировала — впереди были смена работы и переезд. Девушка обратилась к гинекологу за оральными контрацептивами, врач выписал ей «Регулон». «Я всегда была очень активной, но теперь секс интересовал только моего мужа, — вспоминает Екатерина. — Спустя пять лет я отказалась от таблеток и была в шоке от того, как прекрасна стала моя жизнь. Ни при каком раскладе не вернусь к оральной контрацепции. Мне нравится чувствовать себя полноценным человеком, а не тратить активные годы на “эмоциональный летаргический сон” под медикаментами».
На низкое либидо жалуются и те, кому назначают противозачаточные в качестве терапии. В 2022 году у Алсу случился внезапный разрыв ткани яичника. Причиной была лопнувшая во время секса геморрагическая киста. После операции девушке выписали КОК, чтобы предотвратить рост новых кист. Гинеколог предложила выбрать между «Яриной» и «Джес». Алсу почитала отзывы в интернете и остановилась на втором препарате. Кисты действительно перестали увеличиваться в размерах, а в качестве дополнительного бонуса таблетки помогли справиться с акне. Но при этом желание заниматься сексом исчезло полностью. Любое упоминание о близости и даже вид обнаженных людей стали вызывать у Алсу отвращение.
Женщины, у которых из-за ОК снизилось либидо, шутят, что таблетки называют противозачаточными, потому что из-за них секса не хочется совсем.
Современные КОК вызывают тромбозы?
Иногда такое случается. Венозный тромбоз — один из самых серьезных побочных эффектов КОК. При тромбозе в венах образуются сгустки крови, что может вызывать нарушение кровообращения.
Екатерине повезло, что она вовремя перестала принимать «Регулон» из-за снижения либидо. Позже, когда они с мужем решили завести ребенка, девушка столкнулась с осложнениями: во время родов, когда женщине попытались поставить капельницу, у нее стали лопаться вены. Врачи сказали, что ломкость вен может быть следствием длительного приема контрацептивов. Единственную не лопнувшую вену нашли на стопе — туда и пришлось ставить капельницу.
У женщин, принимающих ОК, риск венозных тромбоэмболических осложнений в среднем в три — пять раз выше по сравнению с теми, кто не пьет таблетки. Однако куда большую угрозу в плане сердечно-сосудистых заболеваний представляет беременность, даже если она протекает нормально.
«Вероятность столкнуться с венозным тромбозом на фоне приема ОК — меньше 3%, — добавляет гинеколог Полина Шадрова. — Риск возрастает, только если у женщины есть мутации в генах гемостаза».
По мнению эксперта, вероятность развития тромбоза слишком низкая, чтобы считать это весомым поводом для отказа от противозачаточных. Если, конечно, у пациентки нет других противопоказаний, в частности ожирения, артериальной гипертензии или зависимости от сигарет.
КОК влияют на вес?
Здесь нет однозначного ответа. Некоторые женщины отмечают, что прибавили в весе, после того как начали принимать противозачаточные. «В моем животе будто образовалась черная дыра. Я постоянно хотела есть: съедала одну порцию, а уже через час бежала за второй. За полгода приема КОК я набрала шесть или семь килограммов, — говорит Алсу. — Когда я рассказала об этом гинекологу, она сказала, что дело не в таблетках, а мне просто надо меньше жрать».
Авторы многочисленных исследований не нашли прямой связи между изменением веса и противозачаточными. Однако косвенным образом КОК все же могут влиять на фигуру. Во-первых, эстроген вызывает задержку жидкости в организме. Вес растет, хотя количество жира не увеличивается. Обычно через несколько месяцев организм привыкает к таблеткам, и все приходит в норму.
Во-вторых, КОК могут повышать аппетит, как в случае Алсу. Особенно те, которые содержат только прогестин — этот гормон вызывает тягу к сладостям и другим высококалорийным продуктам.
Кроме того, Шадрова просит не забывать, что каждый организм индивидуален и по-разному реагирует на гормоны. Если проблемы с весом все-таки начались, можно попросить врача поменять препарат.
Можно ли назначать КОК для лечения?
Да, но важно понимать, что противозачаточные ничего не лечат, а только устраняют симптомы.
По словам Шадровой, антиандрогенное действие некоторых КОК — то самое, что приводит к снижению либидо, — может приносить и пользу. Женщины нередко отмечают, что их волосы и кожа стали выглядеть лучше. Еще таблетки поддерживают небольшую толщину слизистого слоя матки. Благодаря этому менструации становятся менее обильными.
«Мы имеем право назначать КОК при некоторых заболеваниях, — говорит гинеколог. — Например, при синдроме поликистозных яичников, чтобы наладить регулярность цикла. При эндометриозе, чтобы сдержать рост новых очагов эндометрия. К сожалению, при отмене препарата его лечебное действие заканчивается».
Исследования подтверждают: КОК снижают риск развития рака эндометрия и яичников, а также защищают от острых воспалительных заболеваний органов малого таза и внематочной беременности. Кроме того, оральные контрацептивы хороши для профилактики железодефицитной анемии — благодаря тому, что во время менструации женщина теряет меньше крови, а вместе с ней и железа. Но все это скорее позитивный побочный эффект от использования таблеток, заменить полноценную терапию они не способны.
Не стоит забывать и о том, что КОК не защищают от инфекций, которые передаются половым путем, в том числе от ВИЧ. Снизить риск заражения помогают только презервативы.
Не угнетают ли КОК репродуктивную систему?
Нет доказательств, что КОК снижают овариальный резерв или ускоряют старение яичников. Нормальная овуляция, то есть выход яйцеклетки из яичника в маточную трубу, возобновляется уже в следующем месяце после окончания приема препарата. У большинства женщин получается зачать ребенка в течение года после отмены противозачаточных. Столько же времени в среднем требуется людям, которые не принимали таблетки.
Однако в редких случаях на работу репродуктивной системы могут повлиять индивидуальные побочные эффекты. Так произошло с Зоей. После первых родов она начала принимать назначенный гинекологом препарат «Диане-35». Перед планированием новой беременности Зоя перестала пить противозачаточные, но цикл не восстановился. Репродуктолог обнаружила очень высокую концентрацию фолликулов в яичниках и связала это с приемом КОК. После года неудачных попыток зачать ребенка Зое пришлось лечь на операцию — дриллинг яичников. Это хирургическая процедура, во время которой на поверхности яичников создают небольшие отверстия, чтобы восстановить естественный процесс овуляции. К счастью, операция помогла: Зоя забеременела. Но цикл восстановился только спустя 11 лет.
Нужно ли делать перерыв между приемами КОК?
Нет, это необязательно. Специалисты утверждают: нет ничего плохого в том, чтобы много лет пить противозачаточные без перерыва, если у женщины не наблюдается проблем со здоровьем. В ином случае важно проконсультироваться с врачом.
Если желание сделать паузу все же есть, важно заменить таблетки другим методом контрацепции, например презервативами. Этот совет только кажется очевидным. На практике четверть молодых людей, которые делают перерыв в приеме таблеток в течение шести месяцев, сталкиваются с незапланированной беременностью.