Контрабанда антидепрессантов
В феврале жительница Волгограда Ольга Калиновская стала фигуранткой уголовного дела, получив из Норвегии посылку с антидепрессантом бупропионом. Астраханская таможня назвала это контрабандой наркотиков. Ольга находится под подпиской о невыезде, ей грозит до 20 лет заключения. По словам задержанной, посылку без ее ведома отправил ей знакомый из Норвегии, который знал о ее психическом состоянии — синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) — и решил помочь. Таможня сочла, что в таблетках бупропиона (который до 2016 года продавали почти в каждой российской аптеке) содержатся производные наркотика эфедрона.
В 2019 году похожее дело возбудили в отношении жительницы Екатеринбурга Дарьи Беляевой. По данным «Коммерсанта», в России ведется уже около десяти уголовных дел о контрабанде наркотиков из-за антидепрессанта бупропиона и как минимум два человека находятся в СИЗО.
В августе 2019 года Российское общество психиатров в ответ на действия правоохранительных органов опубликовало заявление, в котором указало, что бупропион не наркотик: «с позиций клинической фармакологии и наркологии» он «не может быть отнесен к наркотическим средствам из-за структурного химического сродства со стимулятором эфедроном/меткатиноном».
Бупропион — один из наиболее популярных в мире атипичных антидепрессантов, в США в 2017 году его признали четвертым по популярности, а в России десятилетиями легально продавали под маркой «Веллбутрин». После 2016 года компания GlaxoSmithKline не стала продлевать регистрацию препарата в России из-за низкого спроса и сложных бюрократических процессов во время перерегистрации. До 2019 года россияне открыто ввозили препарат из других стран.
По словам психиатров, бупропион назначают людям с биполярным расстройством, с атипичной депрессией или тем, кто отказывается от курения. За границей этот антидепрессант прописывают пациентам с СДВГ, но в России проблема состоит еще и в «непризнанности» такого диагноза. Очень редкий российский психиатр диагностирует синдром дефицита внимания и гиперактивности у взрослого человека.
Спорный синдром
Ольга Калиновская рассказывает, что в 2012 году она впервые обратилась к жителю Норвегии, у которого диагностирован СДВГ. Его посоветовала знакомая, педагог по работе с детьми с поведенческими проблемами. Он отправил ей на Украину тесты с подробными вопросами, Ольга дистанционно прошла их. Норвежец подтвердил диагноз у своего лечащего врача — это СДВГ, сказал он Ольге.
«Затем он стал заказывать мне бупропион из Индии. Я начала пить эти лекарства, и они мне помогали. Я переехала в Россию в 2017 году. После всей этой ситуации [с уголовным делом] я пошла к своему психиатру. Он подтвердил, что у меня есть проблемы с концентрацией внимания и внутренними расстройствами, но не смог поставить диагноз СДВГ, потому что в России он не ставится.
Никто об этом не знает, хотя интернет кишит информацией. [Мой знакомый из Норвегии] мне выслал таблетки по доброте душевной. Мы год не общались с ним уже. Он сам заплатил, сам заказал, меня не предупредил, мне не сказал. Он, конечно же, не мог знать, что в России с 2019 года бупропион начали считать производным наркотика, потому что сам живет за рубежом. Он не знает всех этих тонкостей, и мы не знали».
СДВГ проявляется в детском возрасте — дети с этим нарушением носятся по комнате, переключаются с одного на другое, не могут успокоиться; позднее у них начинаются проблемы в общении. При склонности к синдрому у взрослых возможны снижение интеллекта и трудности с восприятием информации.
Все еще точно неизвестно, почему синдром возникает, а сам диагноз и его лечение вызывают множество споров начиная с 1970 годов. Некоторые медики, учителя, политики и родители и вовсе сомневаются в его существовании. Дискуссии по поводу диагностики причин и лечения СДВГ, а также в связи с вопросами о долгосрочных эффектах используемых при его лечении стимуляторов становятся все напряженнее. Вопрос об их безопасности подняла широкая мировая общественность в 1990-х годах, когда борцы против риталина заклеймили его как «детский кокаин»: этот препарат, изъятый из оборота лекарственных средств в ряде стран, включая Россию, может вызвать серьезные побочные эффекты: бессонницу, депрессию, потерю аппетита, ночные кошмары, маниакальное состояние, сонливость, нарушение речи, патологическое мышление, агрессивное поведение, а продолжительный прием в высоких дозах может привести к задержке роста ребенка.
«Насколько я понимаю, сегодня существует несколько научных подходов к разрешению проблемы СДВГ (по моему мнению, увеличение количества диагностированных связано с распространением гаджетов и соцсетей: регулярное получение лайков и комментариев сильно влияет на сложившуюся серотониндофаминовую систему поощрения человека), — рассуждает в разговоре с ТД потребитель разрешенных и запрещенных средств для концентрации внимания Михаил (имя изменено). — В западных странах школьников с шести лет кормят лекарствами, которые так нагружают нервную систему, что остается возможность заниматься только одной задачей. В российской практике считается, что проблема внимания и самоорганизации связана с психологическими особенностями и должна решаться методами психотерапии».
Специалисты отмечают: у людей с СДВГ тонкая кора отделов головного мозга, отвечающих за внимание и когнитивный контроль. У них вырабатывается меньше дофамина (нейромедиатор, стимулирующий мозг, помогающий ему переключаться с одной задачи на другую и фокусироваться), чем у других людей. В XX веке считалось, что по мере взросления синдром уходит и взрослые им не страдают. Позже установили, что у 50 процентов детей с СДВГ симптомы продолжаются во взрослом возрасте. Наличие заболевания у взрослых признано в 18 европейских странах и США. В России диагноз ставят почти одним только детям, и крайне редко.
«Это не те лекарства, которые хочется использовать»
Слова Ольги Калиновской могут показаться свидетельством того, что она занималась самодиагностикой: раз в России СДВГ не диагностируют, можно поставить себе диагноз самостоятельно, поискав в интернете симптомы расстройства или проконсультировавшись с кем-то из-за границы, у кого есть такой диагноз. Но по мнению врача-психиатра Елисея Осина, во-первых, случай Калиновской нельзя назвать самодиагностикой. Отвечая на вопрос «Таких дел» о риске самодиагностирования и злоупотреблений стимуляторами, Осин приравнивает его к риску при других нарушениях, не связанных с психиатрией.
«Люди читают в интернете статьи о болезнях, понимают, что это про них, проводят анализы и подтверждают, — и все это связано с риском ошибок, с высоким риском неточностей и принятием неправильных решений. Но самодиагностика — это когда человек диагностирует расстройство сам себе без привлечения экспертных мнений извне. Если какая-то информация из диагностики с привлечением эксперта извне была получена, полностью самодиагностикой это не стоит называть. Симптоматика СДВГ может быть и при других расстройствах — это всегда нужно исключать. В случае с Калиновской нужно смотреть шкалы, которые она заполняла, и как они были обработаны. Но в целом самодиагностикой это называть нельзя — скорее, онлайн-диагностикой или заочной диагностикой».
Во-вторых, считает Осин, если в России и существует риск самодиагностирования и злоупотреблений стимуляторами, он не столь важен на фоне того, что множество людей остается без настоящей поддержки и помощи.
«С тем, чтобы совсем здоровые и хорошо функционирующие люди искали у себя такие диагнозы, я не сталкивался, хотя предполагаю, что такое может быть. Все эти расстройства можно диагностировать ведь только с помощью клинической оценки, тут МРТ не сделаешь. И наверное, кто-то может искать такие диагнозы, чтобы что-то о себе понять», — рассуждает психиатр.
Осин убежден: бупропион или «Страттера» (которую сейчас в России выписывают для лечения СДВГ) — это не то, что можно применять в рекреационных целях, чтобы отдохнуть или расслабиться. У них нет никаких скрытых бонусов. К тому же такой диагноз не дает особенных условий в школе, льгот при обучении или работе. И если человек приходит к врачу с подозрением на СДВГ, а он не подтверждается, у пациента чаще всего есть какой-то другой диагноз.
«Если речь о детях, родители которых думают, что имеют дело с СДВГ, часто это оказывается расстройством психического спектра или речевым расстройством, которое порой связано с нарушением поведения. У школьников и подростков иногда это оказывается расстройством настроения. Пациент не может быть внимательным, не может учиться — а мы выясняем, что на самом деле это тяжелое нарушение настроения, отсутствие эмоциональных сил, человек не то что учиться — жить не хочет».
Елисей Осин
Так же происходит и у взрослых. Тревожные расстройства могут иметь маску дефицита внимания и гиперактивности, говорит Елисей Осин. Например, если человек много волнуется, по многу раз все проверяет, уделяет огромное внимание деталям, но при этом не способен ни расслабиться, ни сконцентрироваться на выполнении главной задачи, — это симптомы дефицита внимания, но на деле они могут оказаться следствием нарушений, связанных с тревогой.
«Долгие годы жил в уверенности, что я ленивый дегенерат»
Михаил в 23-24 года попробовал фенотропил, 3-4 таблетки которого способствовали концентрации. Спустя три года во время поездки за границу принял препарат, который легально продают в Израиле без рецепта и который запрещен в России, — и обнаружил, что может изучать большие массивы данных, писать тексты, спокойно контролировать потоки задач и информации. «Очень удивился и узнал о себе новое».
«Долгие годы жил в уверенности, что являюсь ленивым дегенератом: постоянно переключается внимание, заняться новой задачей гораздо легче, нежели продолжить старую, постоянно дергаю ленту твиттера вместо написания статьи. При этом в детстве у меня не было ничего похожего на СДВГ: я играл в шахматы с контролем времени 2:30 на партию, любил читать книги».
Позже в России Михаил в нелегальных условиях попробовал запрещенное вещество — амфетамин. Ему показалось, что действие похоже, но концентрации мешал эйфоретический эффект — желание непрерывно отвлекаться на разговоры и мастурбацию. Он стал подозревать у себя СДВГ.
«Амфетамин оказался довольно опасным лекарством от (возможного) СДВГ — за грамм вещества грозило от трех лет лишения свободы. Как-то увидел в интернете тред [активистки и журналистки] Марии Бароновой, где она рассказывали, что есть легальные средства купирования СДВГ в России. Узнал, что это “Страттера”. Заказал через интернет рецепт на этот препарат, сходил на почту и потом [купил] в аптеке. Там “Страттеру” продали даже без рецепта. Сейчас регулярно использую, но рецепт в аптеках стали требовать».
Психиатр не диагностировал Михаилу синдром дефицита внимания и гиперактивности, и он продолжает на свой страх и риск покупать рецепты в интернете.
При желании в сети можно найти и отзывы о бупропионе.
«Я купила его изначально не с целью бросить курить, а именно как стимулирующий антидепрессант, который поможет мне победить астению (постоянная вялость, апатия, ничего неохота делать, нет сил, даже ноги сложно передвигать)». Автор отзыва купила бупропион на сайте, требовавшем оплату только при получении заказа. «Курьер привез препарат вовремя, никакой рецепт, конечно, не просил, просто передал блистеры. Инструкции нет. Ищем в интернете. Привозят препарат индийского производства, на всех сайтах именно индийские дженерики бупропиона».
Другой комментатор с расстройством внимания, сам диагностировавший себе СДВГ, консультируется у психиатра по поводу депрессии и попросил выписать «Страттеру» (этот врач не ставит диагноз СДВГ). Приводит побочные эффекты: начались потливость и головокружение, головные боли, легкие боли при мочеиспускании, легкая эректильная дисфункция, — но результатами влияния препарата на работоспособность и концентрацию доволен.
«Общемировой тренд»
В России в целом растет рынок продажи антидепрессантов: в марте прошлого года сообщалось, что продажи выросли в рублевом выражении почти вдвое за последние пять лет. РБК публиковало данные отчета аналитиков DSM Group: объем рынка по итогам 2018 года составил 4 миллиарда рублей против 2,1 миллиарда в 2013 году. В натуральном выражении продажи увеличились на 32 процента, до 7,67 миллиона упаковок. Только за один год рост продаж антидепрессантов в рублевом выражении составил 14,5 процента. Издание приводило слова президента Союза охраны психического здоровья Натальи Треушниковой о том, что рост продаж антидепрессантов происходит по всему миру и «Россия подтягивается под общемировой тренд».
Вместе с легальным рынком продажи антидепрессантов растет и нелегальный. Как и автор приведенного выше комментария о приобретении бупропиона онлайн, незаконно антидепрессанты покупают в даркнете — анонимной сети, соединения которой устанавливаются с использованием нестандартных протоколов и портов. Сегодня даркнет используется для нелегального оборота наркотиков, оружия и других запрещенных товаров.
Летом прошлого года «Хайтек» писал о том, что полиция задержала оптового продавца бупропиона в России, который заказывал крупные партии в других странах, после чего с наценкой продавал российским больным. Множество объявлений размещали, например, на Avito, потом указанные номера оказывались недоступны или по телефону отвечали, что уже давно не продают препарат.
Многих обвиняемых за контрабанду запрещенных в России лекарств задерживают при получении посылки или на выходе из здания почты. По словам юристов, почти все задержанные за получение препаратов не знают об их правовом статусе, иначе не приходили бы за ними на почту.
«В России серьезная проблема с подготовкой врачей»
Если Ольга Калиновская, задержанная за получение бупропиона, не занималась самодиагностикой, почему ей вообще пришлось консультироваться у норвежца с СДВГ? Иначе говоря, почему в России этот диагноз не ставят? По мнению психиатра Елисея Осина, существует два ответа на этот вопрос — формальное, более широкое объяснение и второе, глубокое, но относятся оба к одному и тому же.
«Прежде всего мы упираемся в отсутствие нормальной доступной статистики по этому поводу: неизвестно, сколько диагнозов СДВГ в России поставлено. <…> По моим предположениям, найти человека, у которого в бумагах из психоневрологического диспансера будет написано, что у него нарушение активности и внимания, очень трудно — может быть, человек десять таких найдется по всей России, до двадцати — уже фантастика. Если СДВГ кто-то диагностирует, это, конечно, специалист, который работает в частном секторе».
Формальное объяснение Осина звучит просто: в России серьезные проблемы с подготовкой врачей в целом, и особенно в области психиатрии. В учебниках и руководствах десятилетиями используются устаревшие идеи и диагностические подходы, а дефицит внимания и гиперактивность считают симптомами каких-то других расстройств — «даже, возможно, несуществующих». Кроме того, в России нет сервисов, которые занимались бы людьми с СДВГ, государство это не поддерживает.
«Есть и глубинный ответ — он заключается в том, что людей, которые получают образование в психиатрии, в России клинически учат мыслить совсем иначе. Врача приучают к тому, чтобы видеть только тяжелые, глубокие расстройства, а если их нет, он так и может говорить пациентам: “Это не та область, которой я занимаюсь”, “Если не шизофрения, то не ко мне”»…
Дело в том, продолжает Осин, что взрослый человек с СДВГ не выглядит больным в том смысле, в котором мы привыкли воспринимать психическую патологию.
«Ну несобранный он, ну отвлекается, ну тяжело ему живется — это не считается особым расстройством. <…> Очень часто родители могут услышать от детских психиатров, что ребенок здоровый, просто нужно с ним построже, дело не в расстройстве, а в его поведении. Нет понимания, что СДВГ — это нечто такое, в чем людям нужно помогать».
Получается, что признанный Всемирной организацией здравоохранения и включенный в Международную классификацию болезней синдром дефицита внимания и гиперактивности российские врачи не признают. Кроме кризиса медицины и социальной сферы, Осин объясняет это философской традицией, говоря о том, что российская психиатрия находится в плену ловушки этиологии — пытается найти причину того или иного поведенческого феномена. Как будто гиперактивность ребенка не основная его проблема и она чем-то вызвана, а значит, это что-то можно починить. Но это не так работает.
«Мы можем говорить о критериях диагностики, придумывать шкалы, организовывать сервисы, но то, что такая проблема существует и трогает от 3 до 10 процентов населения, — факт. Это проблема общественного здоровья — совсем как спорить, есть ВИЧ или нет. Он точно существует. Можно пытаться улучшать формулировки, сервисы, диагностические инструменты, но сомневаться в наличии такого рода нарушения не приходится. Для сомневающихся есть достаточное количество исследований, в которых смотрят, насколько эти симптомы друг с другом идут, насколько они постоянно стабильны; разные специалисты подтверждают наличие этого расстройства. Скорее, это диагноз, который меньше всего вызывает вопросов в психиатрии».
«Вся эта система никому не помогает, кроме продавцов наркотиков»
По словам правового консультанта по делам, связанным с наркотиками, эксперта Института прав человека Арсения Левинсона, до сих пор (по состоянию на 5 марта. — Прим. ТД) не определен следственный орган, который будет расследовать дело Калиновской.
«Сначала передали из Астрахани в Волгоград (по месту жительства), сейчас волгоградская прокуратура опять отправила в Астрахань. С момента освещения дела Ольги в прессе ее ни разу не вызывали на следственные действия. Мы готовимся к обжалованию, собираем медицинские документы, пытаемся получить заключения независимых специалистов».
Ранее, комментируя «Таким делам» арест Ольги Калиновской, Левинсон говорил о том, почему вообще начали это дело о контрабанде.
«<…> Несмотря на отсутствие злого умысла, несмотря на то что даже не она заказывала препарат, несмотря на то что бупропион не является веществом, которым злоупотребляют для немедицинских целей, — несмотря на все это, в отношении нее возбудили уголовное дело. Это нельзя рассматривать по-иному, как не для палки. “Палочная система” требует, чтобы сотрудники раскрывали и расследовали определенное количество дел по контрабанде».
Правозащитник предполагает, что в России ведется гораздо больше подобных дел, чем известно общественности.
«Многие боятся публично раскрывать свой диагноз, надеясь без шума получить условное наказание. Тысячи людей лишаются эффективного лекарства и подвергаются преследованию ради “палок” для сотрудников полиции и из-за неспособности органов власти исправить неясное и неоднозначное законодательство».
Проблема с бупропионом начинается с того, что, вообще-то, он не запрещен в России: прямого запрета на его ввоз и оборот в стране не существует. Аресты производят потому, что, по заключению экспертизы таможенников, бупропион и эфедрон обладают сходной структурой — и лекарство, по их мнению, таким образом, производное наркотика. Осин называет эту ситуацию юридическим нонсенсом.
«Здесь даже нечего решать, нужно просто кому-то надавать по шапке за это — не кому-то, вернее, а исполнителям — и запретить так выкручивать все это. У бупропиона нет наркосвойств. Люди, которые наказывают за его приобретение, это прекрасно знают. И очень хорошо отдают себе отчет, что делают это исключительно ради того, чтобы звездочек себе прикрутить к погону. <…> Вся эта система никому не помогает, кроме продавцов [наркотиков]».