Почти каждый месяц Минздрав выпускает новую версию клинических рекомендаций по лечению коронавируса, и эксперты называют это «захватывающим сериалом». Редакции противоречат друг другу, сбивают с толку лечащих врачей и могут поставить их под угрозу уголовного преследования. «Такие дела» провели профессиональный разбор всех версий и поговорили с теми, кто вынужден работать в таких условиях
— Самая острая проблема — необоснованное применение антибиотиков, которые были рекомендованы Минздравом для всех пациентов с коронавирусом с 29 января до 3 июня.
— В качестве противовирусных препаратов долго рекомендовались токсичный препарат против гепатита С рибавирин и повышающий риск цитокинового шторма интерферон бета-1b.
— С конца марта рекомендуется кардиотоксичный гидроксихлорохин и азитромицин, противовирусный эффект которого не доказан.
— Среди отечественных препаратов рекомендуется «Арбидол», его эффективность также под вопросом.
— Страны Европы и США выпустили минимум клинических рекомендаций: ВОЗ — две еще в марте и мае, в Великобритании и США — по одному гайдлайну. Они подчеркивают: от коронавируса нет никакого специфического лечения. Большое внимание уделяется профилактике: восполнению дефицита витаминов и минералов, ношению масок и вакцинации.
— Российские больницы не успевают закупать новые препараты (к тому же в трети аптек нет противовирусных препаратов, а в половине — антикоагулянтов, рекомендованных Минздравом).
— Противоречащие друг другу рекомендации ставят врачей под удар административного и уголовного преследования в случае летальных исходов.
«Вакханалия» с антибиотиками
Изучая разные методические рекомендации российского Минздрава по лечению коронавируса, с одной стороны, можно проследить, как накапливалась научная информация об одной из самых тяжелых по последствиям для человечества инфекций, о которой меньше года назад никто на Земле ничего не знал, говорит врач-терапевт, кардиолог и сомнолог, заведующий отделением сомнологии ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России Александр Мельников. А с другой — наблюдать, как бюрократическое российское здравоохранение отстаивает частные интересы, не обращая внимания на эту самую научную информацию, добавляет он.
Эти препараты, во-первых, по определению не уничтожают и не подавляют вирусы, во-вторых — обладают большим количеством различных побочных эффектов, вплоть до смертельных.
Но медики обязаны следовать рекомендациям Минздрава: назначение антибиотиков было показано ковид-пациентам с воспалением легких уже 29 января этого года — в первой версии рекомендаций.
3 марта, в третьей версии (тогда коронавирус проник в Россию), появилось пояснение, для чего якобы нужны антибиотики: «В связи с высоким риском суперинфекции». Чиновники провели аналогию с гриппом, при котором бактериальная суперинфекция — частое осложнение. Но COVID-19 — это не грипп: бактериальная инфекция при ковиде возникает редко, в основном в тяжелых случаях и антибиотики надо назначать не всегда, поясняет врач. Однако вплоть до июня больные ковидом с первых дней болезни принимали горы антибиотиков, а в стационарах медсестры по два-три раза в сутки заливали антибактериальные лекарства в их вены.
Волгоград. Пациентка инфекционного госпиталя на базе клинической больницы скорой медицинской помощи № 15, где лечат людей с COVID-19Фото: Дмитрий Рогулин/ТАСС
Только 3 июня, в седьмой версии методических рекомендаций, появилось уточнение: «Антибактериальная терапия назначается при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции (повышение прокальцитонина более 0,5 нг/мл, лейкоцитоз > 10*109/л, появление гнойной мокроты)».
Если добавить еще одну фразу: «В остальных случаях назначать антибиотики не надо!», цены бы этим рекомендациям не было, добавляет Мельников. Но «вакханалия» с опасным необоснованным приемом антибиотиков, по его словам, продолжается и сейчас: регионы не успевают переориентироваться.
Полная смена антивирусной терапии
Аналогичная эпопея — с противовирусными препаратами: этиотропной, то есть действующей на причину болезни, терапией. В первой рекомендации таких препаратов было три: рибавирин, сочетание лопинавира с ритонавиром и интерферон бета-1b. Детям еще рекомендовали интерферон альфа (плацебо) и «индукторы интерферона».
Лопинавир (ритонавир) продержался до седьмой версии.
А интерферон бета-1b — это цитокин, серьезный препарат, применяемый для лечения рассеянного склероза. Мало того что он не проявил активности в борьбе с коронавирусом — при заболевании, грозящем цитокиновым штормом, добавление еще одного цитокина смертельно опасно. Однако из рекомендаций он исчез только спустя полгода эпидемии: 3 сентября, в восьмой версии.
Волгоград. Медики в инфекционном госпитале на базе клинической больницы скорой медицинской помощи № 15, где лечат людей с COVID-19Фото: Дмитрий Рогулин/ТАСС
В конце марта также началась «эра гидроксихлорохина». По мере того как энтузиазм в отношении его эффективности при COVID-19 во всем мире спадал, рекомендации Минздрава по его использованию также сокращались. Однако он по-прежнему остается в рекомендациях, несмотря на кардиотоксичность.
С ним же в комплекте чиновники здравоохранения рекомендовали азитромицин — но не как антибиотик, а как якобы противовирусный препарат.
Одновременно с гидроксихлорохином в гайдлайнах появился его менее популярный и доступный противомалярийный аналог — хлорохин, а на одну версию позже — мефлохин, еще один препарат из того же спектра. Осенью, в восьмой версии, мефлохин вместе с хлорохином из методички исчез. Чиновники все же изучили исследования и уточнили: объективных доказательств их эффективности при коронавирусе нет.
Родная фарма
Отечественным и полуотечественным препаратам в рекомендациях Минздрава уделяется особое внимание, отмечает Мельников. К таким препаратам относится знаменитый «Арбидол» (его эффективность скептики подвергают сомнению), он же умифеновир, — он появился в четвертой редакции и остается по настоящее время.
В течение того же периода там находится и другой противовирусный препарат — фавипиравир. И если «Арбидол» — это уже давно «наше все», хотя мало кому за границей он интересен, японский фавипиравир во время пандемии в России превратился в несколько весьма дорогих дженериков.
Волгоград. Пациентка в палате интенсивной терапии инфекционного госпиталя на базе клинической больницы скорой медицинской помощи № 15, где лечат людей с COVID-19Фото: Дмитрий Рогулин/ТАСС
Отдельная история с ремдесивиром, упоминаемым вскользь вместе с фавипиравиром с четвертой версии рекомендаций. Только в последней, девятой версии (от 26 октября) он удостоился отдельного абзаца — это совпало с регистрацией в России как американского «Веклури», так и отечественного дженерика ремдесивира «Ремдеформа». Одновременно проводившееся ВОЗ масштабное международное исследование Solidarity не выявило у ремдесивира выраженного положительного эффекта при коронавирусе.
Также в конце марта появились данные об очень высокой частоте нарушений свертываемости крови у больных ковидом, которые приводят к тромбозам, тромбоэмболиям и повышению смертности прежде всего у тяжелых пациентов. Началось широкое внедрение методов тромбопрофилактики при лечении коронавирусной инфекции — в первую очередь антикоагулянтов. Минздрав довольно быстро отозвался на этот тренд: 8 апреля, в пятой версии, появились рекомендации по применению гепарина и низкомолекулярных гепаринов (НМГ) — правда, только при тромбоэмболиях, сепсисе и ДВС-синдроме, то есть у крайне тяжелых больных.
28 апреля, в шестой версии, антикоагулянты были рекомендованы уже всем госпитализированным с коронавирусом пациентам. Показания к их использованию расширялись, и начиная с 3 сентября обсуждается возможность применения НМГ или антикоагулянтов в таблетках и у амбулаторных пациентов с гиперкоагуляцией и высоким риском тромбоза — естественно, с многочисленными оговорками, мерами предосторожности и с учетом того, что эффективность такого использования антикоагулянтов недостаточно доказана.
Волгоград. Медик в палате интенсивной терапии инфекционного госпиталя на базе клинической больницы скорой медицинской помощи № 15, где лечат пациентов с COVID-19Фото: Дмитрий Рогулин/ТАСС
Другие аспекты патогенетической — направленной на лечение сопутствующих патологических процессов — терапии коронавирусной инфекции также претерпели эволюцию, замечает Мельников. Например, в первой версии рекомендовались ингибиторы протеаз: апротинин и аминометилбензойная кислота (эти препараты способствуют повышению свертываемости крови и используются для профилактики кровотечений в хирургии). Но их применение прямо противоречило обнаруженному факту высокой частоты тромбозов и тромбоэмболий при ковиде, поэтому из последующих версий рекомендаций ингибиторы протеаз исчезли.
В четвертой версии, 27 марта, в схемах лечения появились препараты моноклональных антител — ингибиторов интерлейкина-6 (ИЛ-6), одного из цитокинов, активно участвующего в этом аутоиммунном бедствии: тоцилизумаб («Актемра») и сарилумаб («Кевзара»). На них, прежде всего на «Актемру», в то время возлагались большие надежды. В шестой к ним добавился барицитиниб («Олумиант») — ингибитор янус-киназ.
Также в начале эпидемии медикам советовали применять глюкокортикоиды (стероидные гормоны из подкласса кортикостероидов, продуцируемые корой надпочечников) — но только при септическом шоке, то есть фактически при смерти. Затем на какое-то время они пропали из рекомендаций: многие специалисты сочли их неэффективными и потенциально опасными. Но в шестой версии они вновь вернулись с пометкой: «При отсутствии блокаторов ИЛ-6 по жизненным показаниям». А в седьмой стали рекомендоваться при цитокиновом шторме, не в очень большой, но и не в маленькой дозе — 20 миллиграммов дексаметазона в сутки внутривенно.
В июле британская Recovery Group отчиталась о применении малых доз дексаметазона — 6 миллиграммов в сутки — с высокой эффективностью, и уже в следующей, восьмой версии рекомендаций Минздрава глюкокортикоиды заняли первое место в лечении цитокинового шторма, оттеснив ингибиторы цитокинов. Правда, дозировки и способ введения не были подвергнуты коррекции, но фраза из отчета Recovery «не рекомендовано использовать глюкокортикостероиды для профилактики или лечения COVID-19 от легкой до умеренной степени (то есть у пациентов, не получающих кислород)» вошла и в российские рекомендации, а в последней версии даже выделена жирным шрифтом.
Волгоград. Пульсоксиметр (прибор для измерения уровня кислорода в крови) на пальце пациентки инфекционного госпиталя на базе клинической больницы скорой медицинской помощи № 15, где лечат пациентов с COVID-19Фото: Дмитрий Рогулин/ТАСС
Моноклональные антитела — ингибиторы цитокинов — в лечении цитокинового шторма также не забыты. В седьмой версии к ним добавились ингибитор янус-киназ тофацитиниб («Яквинус»), ингибитор ИЛ-6 олокизумаб («Артлегиа») и ингибитор ИЛ-1 канакинумаб («Иларис»), в восьмой версии — ингибитор ИЛ-6 левилимаб («Илсира»). При этом уточняется, что применять их можно буквально на свой страх и риск: в рекомендациях Национального института здоровья (США) говорится о недостаточности данных об эффективности и безопасности ингибиторов, но в реальной клинической практике ингибиторы ИЛ-6 и ИЛ-1 применяются для лечения критических форм COVID-19, комментирует Мельников.
Врач констатирует, что российский Минздрав за время пандемии проделал большую работу по изучению и адаптации отечественного и международного опыта — иногда удачной, но часто с перекосами в сторону корпоративных и частных интересов, без учета интересов пациентов.
Мировые гайдлайны
В отличие от России страны Европы и США не могут похвастаться огромным количеством клинических рекомендаций, даже несмотря на новизну инфекции и экспериментальную терапию: для адекватного сдерживания пандемии врачам прежде всего нужны четкие указания, системность и стабильность хотя бы в клинических рекомендациях.
ВОЗ опубликовала пока только два гайда: от 13 марта и от 27 мая. Именно на этих рекомендациях основала свой гайдлайн британская NHS (National Health Service), и документ действует до сих пор. В США также с начала пандемии существует всего один гайд, который периодически обновляется при появлении важных данных, — следить за новостями можно на специальном сайте NIH (National Institutes of Health).
Волгоград. Медик инфекционного госпиталя на базе клинической больницы скорой медицинской помощи № 15, где лечат пациентов с COVID-19Фото: Дмитрий Рогулин/ТАСС
По поводу пациентов с легким течением ковида — то есть тех, у кого не развились пневмония и дыхательные нарушения, — все ведомства солидарны: изолировать дома, наблюдать за состоянием, давать симптоматическую терапию. То есть лечиться примерно так же, как и в случае обычной ОРВИ: много отдыха, теплое питье, при высокой температуре — парацетамол, ибупрофен или анальгин.
Леденцы для больного горла и сосудосуживающие капли в нос также могут облегчить состояние. Но никаких дополнительных «ковидных» методов лечения применять не нужно. Максимум, что можно взять за правило, — проверять насыщение крови кислородом, или сатурацию, специальным прибором под названием пульсоксиметр. Домашние аппараты бывают не очень точны, но при негативной динамике — особенно если сатурация упала ниже 90 процентов — нужно обязательно обратиться к врачу.
При прогрессировании болезни до среднетяжелого, тяжелого и критического течения начинаются проблемы с дыханием, может развиваться пневмония, как результат — снижается насыщение крови кислородом. От этого могут страдать другие органы (помимо легких), а одной из причин смерти от ковида может стать «молчаливая гипоксия»: бывает, что больной не испытывает проблем с дыханием, но сатурация незаметно падает — и в какой-то момент все органы могут просто отказать.
Волгоград. Медики в инфекционном госпитале на базе клинической больницы скорой медицинской помощи № 15, где лечат пациентов с COVID-19Фото: Дмитрий Рогулин/ТАСС
Также на поздних стадиях коронавирусной инфекции может развиться острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — основная причина смерти от коронавируса, вызванная неспособностью легких функционировать самостоятельно. При ОРДС пациентов подключают к искусственной вентиляции легких (ИВЛ), чтобы помочь им дышать, но сойти с ИВЛ и снова задышать самостоятельно, увы, смогут не более половины больных ковидом. Серьезным осложнением, потенциально способным убить, может стать и уже упомянутый цитокиновый шторм.
На профилактику и лечение этих состояний и направлены действия врачей при более тяжелых формах ковида. И тут рекомендации ВОЗ, NIH и NHS начинают расходиться — правда, не очень значительно.
Поэтому настоятельно не рекомендует назначать антибиотики даже при среднетяжелой и тяжелой форме ковида — если только нет каких-то достоверных признаков того, что к вирусу присоединилась бактериальная инфекция (например, сепсис). Можно предположить, что такая строгость ВОЗ связана с растущей резистентностью бактерий во всем мире к антибиотикам — а это одна из главных современных проблем медицины, над которой упорно работает организация.
Гайдлайны американской NIH мягче: они не отрицают возможности назначения антибиотиков, но предлагают давать эти препараты при «серьезном подозрении» на бактериальную пневмонию. Британцы еще более лояльны: в рекомендациях NHS сказано, что назначать антибиотики можно по необходимости после оценки врачом — как в аналогичных протоколах при любой другой респираторной инфекции.
Что касается конкретных лекарств для лечения самого ковида, ВОЗ выделяет ярким красным шрифтом список тех препаратов, которые назначать не нужно. Среди них хлорохин и гидроксихлорохин, в комбинации с антибиотиком азитромицином или без него; лопинавир/ритонавир; ремдесивир, умифеновир; фавипиравир.
Также ВОЗ не рекомендует к применению при ковиде различные иммуномодуляторы, включая разные вариации интерферонов и их индукторов, а также иммуносупрессивный препарат тоцилизумаб и переливание плазмы крови переболевших с антителами к коронавирусу.
Волгоград. Медики в инфекционном госпитале на базе клинической больницы скорой медицинской помощи № 15, где лечат пациентов с COVID-19Фото: Дмитрий Рогулин/ТАСС
На сайте британской NHS прямо сказано: от коронавируса нет никакого специфического лечения. В ее клинических рекомендациях также ничего лишнего: лишь говорится о том, как и в каких случаях подавать больным ковидом кислород и когда приступать к вентиляции легких. Даже о кортикостероидах, которые в последнее время стали хитом коронавирусного лечения, так как они могут усмирить тот самый цитокиновый шторм, NHS говорит очень осторожно и не советует их применять, кроме как для лечения сопутствующих ковиду заболеваний и состояний (либо в рамках клинического исследования).
Самые обширные гайдлайны — у американцев. Туда попадают данные всех последних исследований и экспериментов, связанных с лечением ковида и его последствий. Пациентам в критическом состоянии, согласно рекомендациям NIH, можно давать кортикостероид дексаметазон и противовирусное ремдесивир. А гидроксихлорохин и лопинавир/ритонавир давать пациентам в рутинном порядке не советуют, но дают добро на использование этих препаратов в клинических исследованиях.
Большое внимание уделяется профилактике ковида и его последствий: госпитализированным пациентам рекомендуется назначать антикоагулянты, чтобы избежать образования тромбов, а добавку с цинком можно изучать в рамках клинических исследований — как способ предотвращения коронавирусной инфекции.
Кроме того, по итогам 216 исследований ученые выяснили, что риск заражения с маской на лице в 5,6 раза ниже, чем без маски. При прочих равных условиях в странах и регионах, где ношение масок является обязательным (Япония, Макао, Гонконг, Южная Корея, Тайвань, Индонезия, Словакия, Вьетнам), смертность от коронавируса на душу населения на 45 процентов ниже. В качестве профилактики также планируется массовая вакцинация: например, сделать прививку от коронавируса собираются 62 процента американцев.
На практике
Лечащие врачи — обычные сотрудники инфекционных отделений и реанимаций, которые постоянно находятся в красной зоне, — просто не успевают вовремя изучать постоянные нововведения Минздрава (сейчас это около тысячи страниц печатного текста). Как следствие, они могут продолжать применять препараты, эффективность которых уже опровергнута, или, напротив, могут не знать о последних прорывах в лечении — таких лекарствах, как дексаметазон, который снижает смертность критически больных ковидом на треть.
Волгоград. КТ-исследование в инфекционном госпитале на базе клинической больницы скорой медицинской помощи № 15, где лечат пациентов с COVID-19Фото: Дмитрий Рогулин/ТАСС
К тому же больницы не успевают закупать новые препараты. Например, фавипиравир был зарегистрирован в конце октября. Его нет в 85 процентах российских аптек. В трети аптек и вовсе отсутствуют все противовирусные препараты, рекомендованные Минздравом, следует из данных мониторинга Общероссийского народного фронта. Аналогично с антикоагулянтами: рекомендованных Минздравом нет в половине аптек.
Врач-реаниматолог одной из самых крупных больниц Екатеринбурга, пожелавшая остаться анонимной, говорит «Таким делам», что действовать согласно всем рекомендациям Минздрава просто не может: например, ей пришлось отменять пациентам предназначенный именно для лечения инфекции препарат «Калетра», поскольку он трудно переносится больными.
«Балансируем на грани, стараясь помочь и не навредить. В рекомендации смотрим, им следуем. Если чего-нибудь нет, пишем бумагу руководству, отчет, что вот этого нет, надо такому-то больному, — находят нужное в итоге. Родственникам не говорим купить что-нибудь никогда: это прямая дорога к жалобам и разбирательствам», — рассказывает она.
Врач-терапевт инфекционного отделения одного из госпиталей Московской области работает в красной зоне с апреля. В разговоре с «Такими делами» он признается, что смена рекомендаций не отражается на эффективности лечения. По его словам, сейчас болезнь протекает еще тяжелее, чем в первую волну, и больные все чаще попадают в реанимацию.
Волгоград. Медики в инфекционном госпитале на базе клинической больницы скорой медицинской помощи № 15, где лечат пациентов с COVID-19Фото: Дмитрий Рогулин/ТАСС
«Мы уже исчерпали все варианты лечения — возможно, мы просто не понимаем патологию: как и на что именно в организме влияет коронавирус. Некоторые [больные] сгорают как спичка. Это похоже на анафилактический шок», — говорит он.
Госпиталь не успевает закупать актуальные и сдавать неактуальные лекарства, бюджет провисает: лечение только одного пациента в реанимации обходится более чем в сто тысяч рублей. Российские больницы влезают в долги: в ноябре их задолженность составила свыше 14 миллиардов рублей.
По мнению терапевта, течение болезни зависит даже не столько от лечения, сколько от хронических сопутствующих заболеваний, генетики и индивидуальных особенностей организма. Возможно, пандемию удастся прекратить только после массовой вакцинации, рассуждает он. Пока же никто не нашел эффективный и действенный способ лечения, но в больницу постоянно приезжают контролирующие органы.
Еще больше важных новостей и хороших текстов от нас и наших коллег — в телеграм-канале «Таких дел». Подписывайтесь!