Как из-за пандемии коронавируса пострадала плановая помощь в России

В первый период борьбы с ковидной инфекцией пострадала плановая помощь, признал президент Владимир Путин в ходе своей ежегодной пресс-конференции. На самом деле приостанавливалась она в разных регионах и в течение 2021 года. Причины действительно объяснимы: медучреждения перепрофилировали под ковидные госпитали, а массовых скоплений людей необходимо избегать. Однако диспансеризация, плановая помощь, профилактика — основа выявления серьезных заболеваний. И чем раньше они выявлены, тем больше вероятность успешности их лечения и улучшения качества жизни. Коронавирус в чистом виде принес порядка миллиона избыточных смертей, по подсчетам независимых демографов. Эксперты высказывают опасения, что провал в диспансеризации будет заметен через пару лет после пандемии.

Сложная диспансеризация

Говоря о плановой помощи, президент отметил перепрофилирование не только больниц, но и самих медиков — чтобы направить и узких специалистов, и врачей общей практики на борьбу с ковидом. «Пришлось в этой связи изменить маршрутизацию пациентов. То есть одни лечебные заведения под ковид отдавались, и для того, чтобы обеспечить бесперебойную работу и плановую помощь, нужно было направлять их в другие лечебные заведения. Некоторые оказались закрытыми вообще. Некоторые лечебные заведения останавливали прием для того, чтобы их обрабатывать после работы с ковидными больными», — отметил Путин. Свою роль, напомнил он, сыграл и дефицит средств индивидуальной защиты, который возник на первом этапе пандемии. 

Право определять ковидные ограничения сегодня лежит на региональных властях, соответственно, каждый субъект Федерации сам решает, когда приостанавливать и возобновлять плановую помощь. Например, ряд регионов приостанавливал ее на лето, другие — уже сейчас, в период обострения штамма «омикрон». 

В апреле прошлого года, когда начался локдаун, Минздрав дал разъяснения: медучреждения всех систем здравоохранения продолжают оказывать помощь. При этом экстренную помощь — в полном объеме и безотлагательно, а вот для остального порядки изменились, например сместились сроки оказания плановой помощи. Уточнялось, что это не касается пациентов с онкологическими заболеваниями, болезнями сердечно-сосудистой и эндокринной систем, а также находящихся на заместительной почечной терапии. Но пандемия есть пандемия. Сами перемещения в эпоху коронавируса были затруднительны, а очереди в поликлиниках — наглядный пример массового скопления людей, когда можно прийти лечиться от одного, но подцепить коварный вирус.

На практике сохранить масштабы оказания помощи и при этом развернуть мощности под коронавирус оказалось весьма непросто. Еще тогда, к локдауну, российские больницы обязали предоставить для размещения больных с коронавирусом до 100 тысяч коек. Согласно постановлению правительства, это должны были обеспечить за счет перепрофилирования части мощностей федеральных медцентров, а также временных ограничений на проведение диспансеризации, профосмотров и плановой госпитализации. В их число вошли, в частности, Центр имени Пирогова, Центр имени Бакулева, Московский государственный медуниверситет имени Сеченова. 18 центров должны были дать 10 тысяч новых коек и еще почти до половины — перепрофилировать. Действующих пациентов, согласно постановлению правительства, в спешке переселяли в другие медучреждения.

В какой-то момент на пути пациентов к плановой госпитализации встала вакцинация: с июня, чтобы лечь в больницу в Москве, нужен был сертификат о прививке. Исключение только для имеющих медицинское противопоказание, ПЦР-теста недостаточно (в остальных регионах страны экспресс-теста в больнице достаточно). Темпы вакцинации в России не очень высокие — на сегодняшний день порядка 44%, а в июне, на момент принятия такого решения в столице, они едва дотягивали до 10%. 

Сколько давала профилактика?

Согласно закону «Об основах охраны здоровья граждан» плановой называется та медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью. Диспансеризация — профилактический медосмотр и ряд обследований — была введена в России в 2013 году. Граждане до 39 лет могут проходить ее бесплатно раз в три года, от 40 лет и старше — раз в год. Для многих россиян это мероприятие добровольное, но для целого ряда категорий (учителя, шахтеры, госслужащие) — обязательное. И выявляемость заболеваний в ходе диспансеризаций была весьма значительной. 

Для примера посмотрим на ситуацию накануне пандемии. В 2019 году профосмотры и диспансеризацию прошли, по данным Минздрава, 66,5 миллиона человек. Удалось обнаружить впервые более 2 миллиона заболеваний. На первом месте — сердечно-сосудистые и онкологические диагнозы.

В 2020 году диспансеризацию прошли уже 38,65 миллиона человек. Из-за пандемии число посещений врача в 2020 году на одного жителя составило 6,9, что на 17,8% ниже уровня 2019 года (в 2019 году — 8,4 в год), говорится в ежегодном отчете «Об итогах работы Минздрава». Число посещений врача с профилактическими и иными целями в 2020 году снизилось на 22,5% и составило 2,3 на одного жителя (в 2019 году — 3,0).

Возьмем конкретный пример с онкологией. За весь 2019 год в России впервые в жизни выявлен 640 391 случай злокачественных новообразований. «Грубый» показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями на 100 тысяч населения России составил 436,1. За прошедшие девять месяцев 2021 года злокачественные новообразования выявили у 791 389 россиян, но в нескольких регионах доля пациентов, у которых онкологическое заболевание было обнаружено на поздней стадии, существенно превысила общероссийский показатель (19,3%), говорится в материалах Счетной палаты, с которыми ознакомились «Ведомости». В Дагестане доля пациентов, впервые получивших онкологический диагноз, составляет 35,06%, в Туве — 35,55%, в Ульяновской области — 35,86%, в Смоленской области — 40,81%, в Удмуртии — 42,19%.

Статистика не всегда бывает точна

В июле вице-премьер Татьяна Голикова заявила, что в России снизилась смертность от рака, туберкулеза, болезней, вызванных ВИЧ-инфекцией. «По итогам пяти месяцев 2021 года по сравнению с аналогичным периодом прошлого года снизилась смертность от злокачественных новообразований на 2,3%, от туберкулеза — на 10,4%, от болезней, вызванных ВИЧ-инфекцией, — на 14,1%», — рапортовала Голикова на заседании совета по стратегическому развитию и национальным проектам. Ей вторит и глава Минздрава Михаил Мурашко: в 2020 году, сообщил министр, в России снизилась смертность от онкологических заболеваний более чем на 1,5%. 

Взглянем на цифры чуть внимательнее: снижается смертность, но вместе с тем снижается и выявляемость. Минздрав России ежегодно публикует отчет о статистике социально значимых заболеваний населения. Если сравнить данные за 2019 и 2020 годы, снижение числа новых случаев можно заметить практически по всем заболеваниям.

Заболевание	Выявлено случаев в 2020 году на 100 тысяч населения	Выявлено случаев в 2019 году на 100 тысяч населения
Злокачественные новообразования	378,9	436,3
Туберкулез	32,3	41,2
Психические расстройства	3783,3	3939,9
Варикозное расширение вен нижних конечностей	885,6	885,6
Язва желудка и двенадцатиперстной кишки	739,3	809,8
Вирусный гепатит	582,2	635,3
Сахарный диабет	3479,7	3481,8
Почечная недостаточность	84,2	87,2
Сифилис	10,4	15,0

 

Как наглядно видно из сравнительной таблицы, снижение выявляемости коснулось самых разных заболеваний. Таким образом, безумные теории о том, что коронавирус побеждает рак, здесь ни при чем — люди элементарно не проходили обследования. 

Неотложный рак

Как мы уже указывали выше, рак вошел в число заболеваний, помощь по которым должна оказываться без отлагательств, даже несмотря на ковид. Врач-инфекционист Оксана Станевич, специализирующаяся на работе с онкобольными, отмечает, что от специфических проблем это не избавило. Она также указала, что с начала пандемии регулярность посещения диспансеров и стационаров пациентами с онкологическими заболеваниями нарушилась или была вообще приостановлена в некоторых регионах. 

«Нарушилась преемственность помощи, которая существует в онкологической системе, когда мы пациента как бы передаем из диспансера в стационар или между разными специалистами, чтобы человек получил всестороннюю диагностику, обследование, сопутствующее лечение для более эффективной курации заболевания, — сказала “Таким делам” Оксана Станевич. — Это касается не только онкологических, но и других болезней, которые характеризуются высоким процентом смертности, например кардиохирургические патологии, приобретенные пороки сердца. То есть когда жизнь пациента значительно сокращается в отсутствие оперативного вмешательства на определенных сроках».

Станевич добавила, что даже в между волнами ковида, прошлой зимой-весной, когда медицина более-менее восстанавливалась от кризиса, преемственность во многом так и осталась нарушена: «Пациент оказывался без каких-то звеньев этой помощи, без консультации побочных специалистов либо без проведения каких-то важных сопутствующих мероприятий».

Еще один важный момент — задержка лечения пациентов по независящим от них причинам, например из-за карантина в отделении. «То есть пациент приезжает в крупный онкогоспиталь — областной или федеральный. Эти пациенты оказались в таком интересном состоянии, когда они приехали за критичной помощью, долго собирали деньги на билет, долго решались на то, чтобы поехать, или для них это вообще был единственный шанс в этом году что-то сделать по их заболеванию, а в отделении случился карантин и всех выписали по контакту», — говорит Станевич. 

При этом выписать могут и в ковидарий — то есть пациент приехал с чистым мазком, но заразился от другого больного. Дальше, говорит доктор, судьба таких пациентов идет по одному из трех путей.

Второй — поправиться и поехать домой, правда, так и не получив лечения от основного заболевания, из-за которого приехал. 

Третий сценарий касается категории онкогематологических больных, то есть больных раком системы крови — это лимфомы, лейкозы, лейкемия и так далее. «При заболевании коронавирусной инфекцией такие больные способны длительно сохранять вирус в резервуарах организма, — объясняет Станевич. — Они являются длительными вирусовыделителями: не просто у них ПЦР положительный, но они не заразны, как это бывает у здоровых людей, а они реально выделяют вирус, которым способны заразить, более того, накапливают мутации в течение месяца, двух, трех, полугода. И все это время они не могут лечь в отделение по основному заболеванию и не могут получить химиотерапию. Категория таких пациентов особенно страдает». 

Счетная палата обратила внимание, что за девять месяцев 2021 года у 39,3% пациентов, которые имеют диагноз «злокачественное новообразование», стадия рака не классифицирована. Хуже всего ситуация обстоит в Москве (91,61%) и Владимирской области (72,28%).

Упущенный момент — отложенная смерть

Самая большая опасность, которая таится в неестественно сниженных цифрах, — это то, что болезни не были вовремя выявлены. То есть низкая выявляемость ведет к так называемым отложенным смертям. Это касается не только рака, но и буквально всех опасных заболеваний с высоким уровнем смертности. 

Заведующая амбулаторно-поликлиническим отделением Московского областного центра по борьбе со СПИДом Елена Орлова-Морозова сообщила, что в Подмосковье медучреждение продолжало работу весь период пандемии. «Перебоев с получением лечения не было, в первый локдаун, когда пациенты старшего возраста и иные маломобильные люди не могли покидать дом, мы наладили работу так, что доставляли таблетки прямо к двери, в этом помогали в том числе некоммерческие пациентские организации», — рассказала она «Таким делам». 

Как болеют ковидом ВИЧ-положительные люди? «Первые данные за 2020 год говорили о том, что намного тяжелее переносят ковид и чаще умирают люди, которые не получают терапию либо она неэффективна, то есть люди с низкой приверженностью к лечению.

Из них 20 не получали терапию, а еще двое были с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, в том числе со СПИДом. В смертности и тяжести заболевания у тех людей, которые получали и не получали терапию, колоссальная разница», — говорит Орлова-Морозова. По данным врача, 60% людей, не получавших терапию и попавших в стационар с тяжелыми формами коронавирусной инфекции, умерли среди тех, кто не получал антиретровирусную терапию (АРВТ), и около 9% среди тех, кто получал и у кого не было виремии. АРВТ не защищает от коронавирусной инфекции, как это предполагалось в начале пандемии, но, сохраняя иммунитет, увеличивает шансы организма на успешное сопротивление. 

При этом сильно просело тестирование на первичное выявление ВИЧ-инфекции: в период пандемии не рекомендовалось ходить в медучреждения, кроме того, часть пациентских организаций, которые тоже тестируют, были закрыты. По оценке Орловой-Морозовой, в период пандемии было обследовано на 15% меньше людей, чем обычно. «Безусловно, то, что обследовано меньшее количество людей на ВИЧ-инфекцию, — это плохо. Самые лучшие результаты по лечению у тех, у кого терапия была начата через непродолжительное время после инфицирования — это так называемая острая стадия, то есть первый год после заражения. ВИЧ еще не успевает нанести урон иммунитету и через механизм иммунной активации различным органам и системам. Кроме того, когда человек знает о своем ВИЧ-положительном статусе, он меняет модель поведения и не является источником ВИЧ для других», — сказала врач.

Впрочем, бывало и наоборот, отметила Орлова-Морозова: некоторые люди узнавали о своем ВИЧ-положительном статусе, когда попадали в больницу с тяжелыми формами ковида и сдавали анализы уже там.

В настоящее время ковидные ограничения постепенно смягчаются, несмотря на новые вспышки заболеваемости, а медицина уже привыкает к работе на ковидных рельсах. Плановая помощь постепенно возвращается в жизнь регионов вместе с развитием программы диспансеризации для тех, кто переболел ковидом, — дальнейшее влияние на организм еще остается вопросом изучения для медиков и ученых. Об итогах коронавируса — как прямых, так и отложенных — говорить можно будет лишь несколько лет спустя. 

Экономика ковида

Отдельно стоит проблема финансирования в эпоху пандемии. По данным Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения, финансовой угрозой для медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), является не только риск недополучения средств в фонды, но и недополучение медицинскими организациями средств, даже когда они в фондах есть. Это тоже происходит из-за приостановки проведения диспансеризаций и профосмотров. Например, поликлиника обычно проводила профосмотры и получала из фондов ОМС определенное количество денег, которые закладывала на зарплаты специалистам, текущие нужды. Сейчас же из-за переноса плановых мероприятий фонд не выделяет финансирования. Медики лишились ряда доплат: нет осмотров — нет и стимулирующих выплат за выявление онкологических заболеваний. Сократились и объемы диагностических исследований, оплачиваемых отдельно.

Средства из Фонда ОМС вообще являются сегодня основным источником финансового обеспечения здравоохранения — 62% от общих поступлений в отрасль. Как отмечают авторы доклада, в нынешней ситуации объективно происходит снижение поступления страховых взносов из-за сокращения численности работников и приостановки производства, снижения зарплат в связи с простоями, отпусков за свой счет, снижения ставки страховых взносов с 30 до 15% для малого и среднего бизнеса, роста числа серых зарплат. 

• Теги:
• коронавирус
• медицина