Как болезнь Альцгеймера лечат в России и стоит ли надеяться на новый препарат, который одобрили в США

В начале июня американское управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило выпуск и применение первого почти за 20 лет препарата от болезни Альцгеймера — адуканумаба (Aduhelm). Эта новость вызвала большой ажиотаж в медицинской сфере и в СМИ.

Общественность разделилась на два лагеря: кто-то решил, что это может спасти человечество от главной причины деменции, а другие считают, что препарат опасен. Как лечат болезнь Альцгеймера и что не так с адуканумабом?

Клинические испытания препарата адуканумаб (aducanumab), разработанного американскими медиками для лечения болезни Альцгеймера, в Провиденсе

Фото: Charles Krupa / AP / TASS

Что такое болезнь Альцгеймера и как ее обнаружить?

Алена работает сиделкой у бабушки с болезнью Альцгеймера уже шесть лет. Диагноз ее подопечной поставили в 2012 году. «В самом начале меня с ними не было, но, судя по рассказам детей, одно время вообще не могли понять, что с ней, что это за болезнь, — вспоминает сиделка. — Первые проявления болезни у бабушки начались в 2006 году, тогда она еще работала директором школы». В то время у женщины стали появляться первые симптомы: потеря памяти, в ее речи проскальзывали не совсем уместные слова — смысл предложений стало сложно понимать. Врачи говорили ее детям, что это переутомление, а ухудшение памяти связано со старением.

Болезнь Альцгеймера — это нейродегенеративное заболевание, при котором происходит неуклонное прогрессирующее разрушение тканей головного мозга и взаимосвязей между клетками. Чаще всего ею болеют люди старше 50 лет. По оценкам экспертов РАН, 1,8 миллиона пожилых россиян имеют болезнь Альцгеймера. Она неизбежно приводит к деменции — комплексу симптомов, которые показывают снижение когнитивных функций человека.

Чаще всего к медикам за помощью обращаются родственники человека с болезнью Альцгеймера, так как сами пациенты в большинстве случаев не понимают, что с ними что-то происходит. Почти всегда родственники обращаются к врачам, когда симптомы у пациента уже сильно выражены, но иногда обращаются и с мягким когнитивным снижением. В такие моменты у пациента еще нет деменции, но ему становится трудно справляться с делами, требующими планирования и получения новых знаний — например, планированием путешествий, покупкой билетов, заключением сложных финансовых договоров. В повседневных, привычных делах проблем у них нет.

Для диагностики болезни Альцгеймера в первую очередь проводят клиническое интервью. Врачи делают это по-разному: кто-то сначала опрашивает родственников, а потом пациента, а кто-то наоборот. Врач-психиатр Еганян Карине клиники Mental Health Center использует первый метод: «Я беседую сначала с родными: у меня есть список вопросов, на которые я прошу ответить. Это все вопросы, касающиеся функциональности пациента, его состояния и самочувствия. Дальше мы общаемся с пациентом, есть определенные шкалы, которые нам помогают получить результат — число, которое говорило бы об уровне когнитивных функций человека».

Следующим этапом, если врач посчитает необходимым, пациента направляют на МРТ головного мозга. Врачи обращают внимание, что клинические симптомы деменции появляются раньше, чем можно увидеть это на МРТ. «Мы должны понимать, что на МРТ мы видим клинику нейродегенеративного заболевания только в той ситуации, когда у нас есть явная клиническая картина», — объясняет Карине.

Деменция как следствие болезни Альцгеймера

Алена рассказывает, что сейчас, после приема лекарств и поддерживающей терапии, бабушка находится в спокойствии и умиротворении. Только они стали меньше гулять, потому что все чаще ей сложно ходить, она стала чаще забывать о том, что нужно сходить в туалет, и совсем плохо говорит, иногда очень злится, когда ей велят что-то сделать, например поесть. Все это — симптомы деменции.

Люди с деменцией — чаще всего пенсионеры — испытывают проблемы с памятью, усвоением и использованием новой информации, приобретением навыков и выполнением бытовых действий.

По данным ВОЗ, наиболее частая причина деменции на сегодняшний день — болезнь Альцгеймера, она фигурирует в 60—70% всех случаев состояния. До сих пор достоверно неизвестно, что является причиной развития болезни. По одной из версий — это накопление белка бета-амилоида и разрушение связи между клетками в головном мозге. Бета-амилоид накапливается в тканевой жидкости мозга в результате естественной жизнедеятельности клеток, входит в состав «метаболических отходов» мозга и образует липкие бляшки. Есть мнение, что амилоидные бляшки ядовиты для нейронов: они убивают клетки мозга вокруг себя.

Читайте также Все там будем: как в России стареть по-человечески

Деменция имеет три стадии: легкую, умеренную и тяжелую. Врачи признают, что чаще всего пациентов приводят на умеренной и тяжелой стадиях. В легкой степени деменции человек не может уже оплачивать свои счета, самостоятельно общаться с врачом и понимать все, что ему говорят. «Получается, что у пациентов уже есть деменция, им уже нужно помогать в большинстве дел, но при этом они еще могут жить одни», — объясняет Карине.

Умеренная степень отличается тем, что пациент имеет серьезные нарушения памяти, он может забыть, пил он таблетки или нет, забыть, как пользоваться бытовыми приборами, может потеряться на улице. «Это стадия, когда мы уже рекомендуем жить вместе с пациентом или предоставить ему круглосуточный уход, — рассказывает врач. — Несмотря на то что они внешне могут производить впечатление сохранных людей, особенно если у них нет проблем с настроением, раздражительностью и плаксивостью, они в большинстве случаев не хотят принимать помощь, но уже в ней нуждаются». В такой стадии, подчеркивает врач, пациенты могут находиться достаточно долго, особенно если им обеспечен хороший уход и нет сопутствующих заболеваний.

Тяжелая стадия деменции — это когда человек становится полностью беспомощным. Он не может сам поесть, помыться, выйти на улицу. В этой стадии за пациентом нужны постоянный уход и наблюдение.

Сейчас в России для лечения пациентов с болезнью Альцгеймера и деменцией есть препараты на основе двух веществ — это мемантин и ингибиторы холинэстеразы.

«Из-за болезни нервные клетки постоянно умирают, мы не можем остановить этот процесс, но те клетки, которые еще живые, могут лучше запоминать, лучше передавать импульс», — объясняет врач-геронтопсихиатр частной психотерапевтической клиники Mental Health Center, вице-президент фонда «Альцрус» Мария Гантман. Ингибиторы холинэстеразы назначаются при деменции первой стадии, а при умеренной и тяжелой стадиях выписывают препараты на основе мемантина и ингибиторов холинэстеразы. Иногда, если терапия одним препаратом неэффективна, врачи при умеренной и тяжелой стадиях используют сочетание двух этих препаратов. Противодементная терапия входит в бесплатный список лекарств для льготников — это список жизненно важных препаратов.

Для ухаживающих за людьми с болезнью Альцгеймера в России есть два пути доступно получать необходимые лекарства: получать препараты бесплатно, но тогда их с высокой вероятностью придется ждать, или получать частичные выплаты за лекарства. Алена для своей подопечной выбрала второй вариант: «Мы подаем на возврат средств, возвращается тысяча рублей в месяц. Препараты эти дороже, но так как их часто в аптеке не бывает, мы решили, что лучше делать так. Эти препараты где-то 5 тысяч в месяц выходят».

Новое лекарство — не панацея. Почему появление адуканумаба вызвало такой ажиотаж?

Сейчас людей с болезнью Альцгеймера невозможно вылечить, имеющиеся лекарства оказывают только поддерживающее действие, немного замедляя процессы разрушения в мозге. Но в начале июня впервые почти за 20 лет управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило выпуск нового препарата от болезни Альцгеймера, разработанный компанией Biogen.

Новое лекарство воздействует непосредственно на бета-амилоид, который может являться одной из причин развития болезни Альцгеймера. Если изолировать одну клетку иммунной системы, то она начнет делиться и продуцировать антитела одного и того же типа. Это можно использовать, чтобы научить ее распознавать конкретную цель. Например, как в случае этого лекарства, адуканумаба, — бета-амилоид.

Проблема препарата в том, что на сегодняшний день нет однозначного мнения, что количество бета-амилоида напрямую связано с уровнем когнитивного снижения у больных. «Есть порядка 50% людей старше 75 лет, без клинической картины деменции, которые при вскрытии будут иметь большое количество бета-амилоида, которое с точки зрения патологоанатомического диагноза будет соответствовать болезни Альцгеймера, — объясняет Карине. — То есть получается, что в ткани мозга есть много бета-амилоида и при этом у пациента нет клиники деменции».

В марте 2019 года международные испытания адуканумаба с участием около трех тысяч пациентов были остановлены, когда анализ показал, что препарат, вводимый в виде ежемесячной инфузии, работает не эффективнее, чем плацебо.

Позже в том же году Biogen проанализировал больше данных и пришел к выводу, что препарат действительно работает, если его вводить в более высоких дозах пациентам на ранних стадиях болезни Альцгеймера.

«Основная проблема в том, что они доказали, что у них снижается количество бета-амилоида, но совершенно не доказали улучшение когнитивных функций», — говорит Карине.

В FDA работает комитет по периферической центральной нервной системе, в ноябре 2020 года они проголосовали против одобрения адуканумаба. Управление проигнорировало эту рекомендацию и одобрило выпуск и применение препарата, при этом поставив производителям условие: фирма должна организовать еще одно исследование. С его помощью необходимо на большем количестве пациентов и с большим количеством данных доказать эффективность препарата на клинических проявлениях болезни Альцгеймера.

Мнения о новом препарате в мировом научном сообществе разделились. В то время как некоторые приветствуют одобрение, назвав это важной ступенью для миллионов людей, живущих с болезнью Альцгеймера, другие считают, что это лекарство не принесет достаточные преимущества в сравнении с опасностью побочных эффектов.

Адуканумаб, по результатам исследований, имеет вероятность развития нескольких опасных побочных действий: отека мозга и микрокровоизлияний. «Мы в этой ситуации должны понимать, что одобрение для использования препарата складывается не только из того, насколько он влияет на бета-амилоиды, но и из того, как он переносится и каков риск побочных явлений, которые могут влиять на продолжительность жизни и самочувствие пациента», — подчеркивает Карине.

Но создатели препарата считают, что испытания адуканумаба хоть и только предполагали — но не подтверждали — клиническую пользу для пациента, убедительно показали, что препарат уменьшает количество амилоидных бляшек в головном мозге, что, по их мнению, является определяющей патологической характеристикой болезни Альцгеймера.

«Почему мы должны мириться с неопределенностью при одобрении препарата? Ускоренный путь был создан, чтобы предоставить более ранний доступ к потенциально ценным лекарствам для пациентов с серьезным заболеванием, таким как болезнь Альцгеймера, с ограниченными вариантами лечения или без них. Эти пациенты часто готовы смириться с некоторой неопределенностью клинической пользы», — рассказали The Washington Post представители CDER и FDA.

Помимо неопределенности эффективности препарата, другую проблему представляет цена. Месячный курс адуканумаба в США стоит 56 тысяч долларов. Власти Штатов включили препарат в социальные программы: пациенты могут получать его по рецепту. При этом FDA еще не установило критерии для назначения препарата — при каких симптомах и на каких стадиях болезни нужно выписывать адуканумаб, еще только предстоит выяснить.

Эксперты считают, что в таких условиях препарат появится в России не скоро — прежде ему необходимо пройти последнюю стадию испытаний и получить окончательное одобрение, объясняет Гантман. Но и тогда перспектива использования лекарства в России достаточно туманна. «Есть препараты, которых нет в России и долго еще не будет, потому что нет спроса: они дорогие. Сейчас адуканумаб стоит 56 тысяч долларов в год, он вводится внутривенно, то есть это еще расходы на его введение. Если бы даже он сейчас появился в России, ну сколько людей могли бы себе его позволить?» — рассуждает Мария.

«Чем лучше уход, чем лучше контроль за применением препаратов, чем больше физической нагрузки, тем дольше он будет жить»

Врачи подчеркивают, что, помимо лекарств, большую роль в поддержании здоровья людей с болезнью Альцгеймера и деменцией играет постоянный уход. «У нас есть совершенно точные данные о том, что если пациента с деменцией начинают регулярно кормить, поить, выводить гулять и находиться с ними вместе, то есть общаться с ними, то у них наступает улучшение по сравнению с тем, что было, даже без использования препаратов», — объясняет Карине.

Регулярные физические нагрузки — один из самых важных факторов в поддержании функциональности человека. «К сожалению, 2020 год показал нам, что многие достаточно сохранные пациенты резко ухудшились просто за счет того, что перестали двигаться», — говорит врач.

Читайте также Инструкция. Как позаботиться о пожилом родственнике?

Алена рассказывает, что постоянно придумывает для своей подопечной разные занятия и игры, они стараются, если позволяет состояние, каждый день выходить на прогулки и играть в разные игры. «Одно время покупали набор “крутилки”, чтобы она их крутила, вкручивала в отверстия — что-то наподобие мозаики, но с резьбой, — говорит сиделка. — Сейчас у нее перебирание мелких предметов: пальцами она что-то перебирает, может посчитать. Конечно, счет уже не сохранен в идеальном порядке — перескакивает с цифры на цифру, — но все-таки имеет место быть».

Стабильный эмоциональный фон у людей с деменцией тоже играет важную роль. Для этого в России организуются различные терапии: музыкальная, арт-терапия, пет-терапия и многие другие. Но не всем пациентам подходят такие методы. «В первую очередь мы говорим о том, что для пациентов с деменцией имеет смысл делать клиентоориентированный уход, — поясняет Карине. — Это все не имеет отношения к улучшению когнитивных функций, это имеет отношение к улучшению эмоционального фона, к улучшению физической выносливости и качества жизни».

«У нас в Сыктывкаре есть центр социальной помощи гражданам пожилого возраста и инвалидам, у них есть программы светотерапии, музыкальной терапии, гимнастика для пожилых — это предоставляется государством», — говорит Алена. Но ее подопечной такие практики не подходят, сиделка объясняет, что из-за большого количества людей та сильно нервничала и они перестали на них ходить.

Как быстро будет развиваться болезнь — предсказать нельзя, говорят эксперты, все индивидуально. Но Карине уверена: «Чем лучше уход, чем лучше контроль за применением препаратов, чем больше физической нагрузки, тем дольше пациент будет жить».

«Судя по врачам, как они говорят, бабушка очень долго сохранна при болезни. Обычно прогноз жизни при такой болезни намного меньше», — говорит Алена. Для ухода за людьми с болезнью Альцгеймера и деменцией очень важно общение. «Пусть даже она не совсем все понимает и мы ее не до конца понимаем, ей важно знать, что ее ценят, ее любят и о ней заботятся, ее мнение учитывают», — подчеркивает сиделка.

Алена и дети бабушки никогда не оставляют ее одну. Обычно за ней присматривали две сиделки — Алена днем, а ночью другая. На время локдауна дети бабушки сняли семье Алены квартиру неподалеку, чтобы та могла находиться с подопечной круглые сутки и чтобы ограничить контакты. Про адуканумаб они слышали, но надежд больших не питают: препарат используют на ранних стадиях, для них он уже бесполезен, да и в России пока недоступен. «А так очень радует, что наконец-то какие-то подвижки в лечении болезни Альцгеймера произошли. И очень жаль, что это не у нас в России», — заключает Алена.