Когда нужна госпитализация в психиатрическую больницу и как обезопасить себя в стационаре

По информации Минздрава, в России более чем у пяти миллионов человек диагностированы психические расстройства. При этом тема лечения в психиатрических клиниках сильно стигматизирована. Это в том числе связано с наследием карательной психиатрии, а также со случаями нарушения прав людей в закрытых учреждениях. Тем не менее есть ситуации, когда отказ от лечения в психиатрическом стационаре может привести к тяжелым последствиям. Из-за ухудшения течения части психических расстройств человек может потерять работу, попасть в социальную изоляцию, его состояние может стать жизнеугрожающим. «Такие дела» попросили экспертов рассказать о том, в каких случаях не стоит отказываться от госпитализации, как себя при этом обезопасить и что в системе оказания психиатрической помощи нужно менять. 

Какие бывают стационары

Психиатрические больницы — это стационарные организации социального обслуживания. Они предназначены для людей с психическими расстройствами. По данным Росстата, в 2020 году в России насчитывалось около 132 тысяч психиатрических коек.

Закрытые стационары

В закрытые отделения психиатрических клиник госпитализируют пациентов в острых состояниях. 

«В этих отделениях организовано круглосуточное наблюдение до момента, пока с помощью лекарственной терапии мы не купируем симптомы, которые могут угрожать жизни и безопасности пациента», — рассказывает руководитель Клиники психиатрии и психотерапии Европейского медицинского центра (ЕМС) Наталья Ривкина. 

Именно этот тип учреждений в просторечье называют «психушкой», а его медперсонал чаще всего обвиняют в нарушении прав пациентов — люди содержатся там круглосуточно и живут по строгому распорядку. Для обеспечения безопасности в закрытых стационарах обычно просматриваются все помещения, отсутствуют острые предметы. В частных клиниках безопасность пациентов может обеспечивать one-to-one-наблюдение, когда в палате с пациентом 24 часа в сутки находится санитар. В государственных клиниках такую систему организовать невозможно из-за нехватки ресурсов.

Открытые стационары

Здесь оказывают помощь пациентам с депрессией, расстройствами шизофренического спектра, биполярными расстройствами в том случае, если тяжесть их состояния или подбор терапии требует пребывания в стационаре. 

«В плане организации помощи нет никакого отличия от любой соматической клиники. Психиатрия — такая же область медицины, как и любая другая», — отмечает Ривкина.

В ряде стационаров отделения выстраиваются по нозологическому принципу, то есть специализируются на отдельных состояниях. Могут быть отделения манифестных состояний или первых эпизодов — для пациентов, которые впервые столкнулись с психическим расстройством.

Еще один вид стационаров — специализированные отделения для людей с алкогольной зависимостью и наркопотребителей.

Психоневрологические интернаты (ПНИ)

Это государственные учреждения, в которых живут совершеннолетние люди с особенностями психического развития, нуждающиеся в постоянном уходе. Это не больницы, а интернаты, где постояльцам оказывают социальные услуги. Специалисты относят такую помощь к паллиативной.

В некоторых странах такие интернаты называют домами с поддержкой, куда семья может обратиться в случае, если не может помочь родственнику самостоятельно. Организация, количество персонала и условия в них зависят от финансирования и возможностей государства. В России ПНИ, по словам общественников, — это нечто среднее между строгой больницей и тюрьмой, в которой регулярно нарушают права постояльцев. Поэтому уже несколько лет активисты выступают ​​за внедрение в России системы сопровождаемого проживания.

Когда требуется госпитализация

Самому человеку или его близким бывает трудно понять, нужна госпитализация или нет, поэтому решать этот вопрос должен специалист, считает Ривкина. При этом, как и во всей медицине, решение о помещении пациента в стационар врач должен принимать строго в соответствии с показаниями. 

В психиатрии таким показанием служит исключительно тяжесть состояния, а не диагноз. Например, деменция не может стать причиной для госпитализации, но некоторые пациенты могут испытывать сильное возбуждение, их поведение становится опасным, и в этих случаях другого выхода не остается. Депрессия тоже не может стать причиной для госпитализации. Но если риски, в том числе суицидальные, настолько высоки, что без врачебной помощи человек может погибнуть, ему требуется стационарное лечение.

«Решение принимается на основании синдромов и симптомов, которые в настоящий момент мешают качественной жизни пациента. Речь идет о выраженности комплекса таких симптомов, как социальная дезадаптация, трудности с работой, учебой, неадекватное поведение или суицидальные переживания, — объясняет Ривкина. — Для многих пациентов безопаснее начинать лекарственную терапию в стационаре. Это в первую очередь касается детей и пациентов старшего возраста».

Люди с психическими расстройствами также могут проходить плановую госпитализацию для диагностики и лечения, которые требуют круглосуточного медицинского наблюдения. Этому виду лечения предшествует амбулаторное обследование, включающее анализы, рентген, КТ, МРТ.

Помимо этого, есть три группы причин для госпитализации в специализированное наркологическое отделение, объясняет врач-психотерапевт Центра профилактики и лечения табачной и нехимических зависимостей Московского научно-практического центра наркологии кандидат медицинских наук Валерий Лыков. Во-первых, это психозы, связанные с приемом психоактивных веществ либо алкоголя. Во-вторых, синдром отмены при наркотической зависимости или алкогольный похмельный синдром.

«Протекать эти состояния могут очень тяжело, — рассказывает эксперт. — Иногда человеку можно помочь амбулаторно. Но нередко это бывает опасно — возможны осложнения, в том числе смертельные. Это то, что касается физиологической составляющей. А есть еще психическая, когда под действием психоактивных веществ человек проявляет агрессию». 

Частичная или полная изоляция может также потребоваться на этапе реабилитации — пока человек не научится контролировать свое состояние. При этом принуждать человека к реабилитации, пока он сам к этому не готов, ни в коем случае нельзя, подчеркивает Лыков.

Недобровольная госпитализация

Существует миф, что все пациенты с психическими расстройствами неспособны объективно относиться к своему состоянию и не понимают, что с ними происходит. В реальности это не так. Многие люди осознают, что их ментальное состояние изменено, обращает внимание Ривкина, и могут воспринимать это очень болезненно.

«Но есть и другие пациенты, которые не осознают свою болезнь и отказываются от лечения даже при тяжелой выраженности симптомов. Сама идея госпитализации выглядит для них очень травматично, — рассказывает врач. — Болезненное состояние может тяжело дезадаптировать человека, он теряет способность работать, общаться, закрывается дома, может стать агрессивен к окружающим и опасен для самого себя. И единственный шанс помочь ему вернуться к нормальной жизни — это лечение в стационаре».

Когда исчерпаны все возможности убедить пациента в том, что ему необходима госпитализация, есть четкие критерии для начала недобровольного лечения, объясняет эксперт. Эта процедура должна проводиться в строгом соответствии с законом о психиатрической помощи — для того, чтобы исключить ошибки. В течение первых двух-трех дней принудительного лечения пациента должна консультировать команда адвокатов, чтобы подтвердить правомерность недобровольной госпитализации.

Психолог, организатор движения «STOP ПНИ» Мария Сиснева обращает внимание, что современная прогрессивная психиатрия основывается на так называемой дегоспитализации — минимизации случаев и превенции попадания в стационар. Но для этого важно, чтобы люди не доходили до критического состояния. 

«Нужна приверженность пациента лечению, основанная в первую очередь на доверительных отношениях с врачом, — считает эксперт. — К сожалению, в России такая культура взаимоотношений еще не сложилась, особенно в государственном секторе медицины. В нашей стране фактически нет практики работы с людьми, отрицающими свою болезнь. Родственникам, не имеющим специальной подготовки, не под силу убедить такого человека в необходимости лечиться. А кого-то и вовсе некому уговаривать».

В итоге человек оказывается в таком состоянии, когда уже не может самостоятельно принять решение о лечении, и дело доходит до недобровольной госпитализации. При этом, по мнению Сисневой, такая процедура могла бы однозначно считаться благом, если бы существовала реальная состязательность в судебном процессе: возможность пригласить для пациента хорошего адвоката, независимого врача. 

«Тогда можно было бы говорить о гарантиях от злоупотреблений, — полагает Сиснева. — Но пока приезжающий в больницу судья за три часа принимает 20 решений, а врачам проще перестраховаться, недобровольная госпитализация остается инструментом злоупотреблений. Например, в руках непорядочных родственников».

Это нарушение, которое довольно сложно доказать, считает Сиснева. По ее словам, часто с помощью недобровольной госпитализации непорядочные родственники пытаются избавиться от человека, чтобы жить в его квартире.

«Заканчивалась одна госпитализация — родственники тут же вызывали скорую. Он действительно конфликтовал с бывшей женой, но врачам рассказывали, что он оставляет включенным газ, угрожает ножом. Суд уже отменил два решения о его госпитализации».

Особенно сложно в тех случаях, когда человек уже состоит на учете в ПНД. «Если есть диагноз, скорая рисковать не будет», — говорит правозащитница. По ее словам, врачи скорее поверят здоровому человеку, даже не попытавшись разобраться. Сиснева приводит в пример девушку, которую мать госпитализировала 14 раз, наказывая за разные проступки. 

«При этом до правозащитников доходят единицы таких историй. Люди сломлены, считают, что судиться дорого и бесполезно, — рассказывает эксперт. — Нередко, сталкиваясь с таким отношением и осознавая свою уязвимость, многие подписывают согласие на добровольную госпитализацию — в таком случае и держат в больнице меньше, и отношение другое». 

Как проходит лечение в психиатрических больницах

Пациенты и их семьи часто боятся психотропных препаратов, нейролептиков. Им кажется, что лечение может привести к необратимым последствиям. Но это не так, объясняет Ривкина. По современным протоколам, если пациент находится в возбуждении, используются препараты, которые вызывают седацию. Он может в течение пяти — семи дней быть заторможенным, сонливым, с трудом разговаривать, но все это обратимо, обращает внимание врач. 

«Это куда более щадящий вариант, чем если бы его фиксировали, привязывали к кровати, как это было раньше, когда не было современных препаратов», — отмечает эксперт.

Помимо лекарственной терапии, может проводиться индивидуальная психотерапия. Например, обучение контролю над симптомами, навыкам независимого проживания — зависит от направленности стационара и состояния пациента. Общая цель психообразования пациентов и их родственников — научить человека и его близких осознанно относиться к расстройству и контролировать его в будущем.

Продолжительность лечения в стационаре в разных странах разная. В России пациент находится там около месяца. Это связано с тем, что препараты действуют медленно и значимый клинический эффект наступает в среднем через две-три недели. По словам Ривкиной, залогом успешного лечения остаются врачи, профессиональные команды психологов и психотерапевтов.

Проблемы лечения в психиатрических больницах

Отдел медико-социологических исследований Научно-исследовательского института организации здравоохранения и медицинского менеджмента департамента здравоохранения города Москвы провел исследование, в каких контекстах люди упоминают психиатрию. Согласно его результатам, люди часто используют психические заболевания для стигматизации, оскорблений, распространения ложной информации. В целом анализ упоминаний показал, что пользователи плохо разделяют амбулаторную и стационарную помощь, а также у них устаревшие представления о психиатрической службе. 

По мнению Сисневой, тема стационарного лечения в нашей стране очень стигматизирована, но сформировалась эта стигма не на пустом месте — бремя того, что называют «карательной психиатрией», будет сохраняться еще долго. 

Валерий Лыков считает, что, с одной стороны, стационарная помощь в психиатрии эволюционирует, становится более гуманной, а с другой — остается консервативной, сохраняя ряд проблем. 

«Так, по моему наблюдению, излишняя биологизация подходов к психическим расстройствам приводит к примитивизации лечения. При этом учреждение закрыто, сложно для контроля. И зачастую получается, что граница нарушения прав личности психиатрического больного размытая. Поэтому желательно выяснять, куда происходит госпитализация близкого человека, каковы условия содержания. Ведь не все же определяется только медикаментами», — отмечает эксперт.

Больше всего проблем, по его мнению, связано с реабилитационными программами. Это в меньшей степени касается Москвы — в столице ситуация на порядок лучше, чем в других регионах, где многое упирается в недостаток финансирования. 

«Особенно много таких злоупотреблений, которые заканчивались даже гибелью людей, было раньше», — рассказывает Лыков.

Еще одна проблема связана с тем, что в психиатрических клиниках и ПНИ нет терапевтической помощи, считает основатель благотворительного фонда «Антон тут рядом» Любовь Аркус. У 14-летнего воспитанника их организации появилась агрессия, с которой никто не мог справиться. Он попал в психиатрическую больницу, выписался оттуда с высокой температурой и умер в реанимации. У мальчика выявили урологический сепсис — его поведение было вызвано острой болью. 

Аркус приводит в пример опыт Италии, где давно закрыли все психиатрические клиники в качестве отдельных учреждений. Специализированные отделения открыты при многопрофильных больницах. И то, что пациенты встроены в общую систему оказания медпомощи, означает и повышение качества их лечения, и снижение уровня стигматизации по отношению к ним.

По словам Ривкиной, тенденция к переходу от отдельно расположенных психиатрических больниц к психиатрическим отделениям в соматических госпиталях наблюдается во всем мире. Есть такие примеры и в России (например, в ЕМС). Но пока их немного. 

Как обезопасить себя или своего близкого от возможных нарушений прав в стационаре

Лечение психиатрических проблем — это трудный путь, и людям бывает непросто его принять, говорит Ривкина. 

«Психические расстройства могут угрожать жизни. К сожалению, эта тема очень стигматизирована и окружена мифами, но, если отказываться от помощи и ждать, что симптомы пройдут сами собой или человек справится с ними усилиями воли, болезнь может привести к социальной изоляции, потере работы, семьи, круга общения», — объясняет врач.

Чтобы обезопасить себя или своего близкого от возможных нарушений прав личности, Сиснева советует:

• не затягивать с началом лечения, строго выполнять все назначения лечащего врача — и тогда, возможно, получится избежать госпитализации;
• если врач в госучреждении рекомендовал перейти на стационарное лечение, сначала обратиться к частному специалисту. Если он тоже советует лечь в стационар, надо это сделать. Если остаются сомнения — получить второе или третье мнение;
• как можно серьезнее подойти к выбору больницы. Выбирая учреждение, надо взять рекомендации у знакомых, изучить информацию об учреждении: паблики, форумы, отзывы;
• если позволяют финансовые возможности, лечь в частную клинику (частные клиники не могут заниматься недобровольной госпитализацией, и при необходимости оттуда будет легче уйти). 

«Есть частные отделения и в государственных клиниках, — уточняет Сиснева. — Там условия поскромнее, но зато они более бюджетны».

• На консультации в клинике надо постараться получить максимум информации. Врач должен объяснить, что происходит с пациентом, предложить план лечения, рассказать о лекарствах, их действии, продолжительности терапии и ожидаемом результате лечения.
• На всех этапах необходимо активное участие родственников. 

«И лучше — не одного, — считает Сиснева. — Еще лучше, когда есть возможность привлечь кого-то имеющего отношение к медицине или психологии. Неподготовленному человеку трудно разобраться, нужен критический взгляд, в том числе на то, не назначено ли чрезмерное лечение ради увеличения его стоимости. И при любых сомнениях получать “второе мнение” — консультироваться у другого специалиста».

Как получить бесплатную психологическую помощь?

• Список бесплатных психологических консультаций в Москве, Санкт-Петербурге и Краснодарском крае.

• Бесплатный телефон доверия для детей, подростков и их родителей — 8-800-200-01-22.

• Бесплатный круглосуточный телефон неотложной психологической помощи — 8 (495) 051 (с мобильного).

• Горячая линия ФКУ «Центр экстренной психологической помощи МЧС России» — 8 (495) 989-5050.

• Московская служба психологической помощи населению.

• Онлайн-форум психологической помощи населению.

• Онлайн-консультации психологов проекта «Помогая другим».

• Сориентировать родных пациента могут на круглосуточной горячей линии Московского научно-практического центра наркологии +7 (495) 709-6404 — здесь подскажут, как лучше поступить, исходя из индивидуальной ситуации, и есть ли основания для недобровольной госпитализации.

• Теги:
• психические расстройства