Суд над «Домом с маяком» показал: систему учета наркотических обезболивающих надо менять. Чтобы пациентам не было больно, а врачи не боялись тюрьмы
10 декабря Зюзинский суд Москвы оштрафовал Детский хоспис «Дом с маяком» на 200 тысяч рублей за нарушение оборота наркотических лекарств. Приостанавливать работу учреждения и конфисковывать наркотические средства не стали. Однако уже спустя несколько дней Мосгорсуд отменил штраф «в связи с незначительностью и отсутствием общественного вреда». Прекратить административное дело из-за отсутствия состава преступления требовала прокуратура. Комментируя ситуацию вокруг хосписа, медики, юристы, правозащитники вновь заговорили о необходимости упростить процедуру учета наркотических препаратов в медучреждениях.
Как рассказала соучредитель и директор по развитию хосписа Лида Мониава, изначально в полицию поступила жалоба, будто ее подопечный Коля получает фризиум — противосудорожный препарат — из запасов, закупленных для других детей. В ходе внеплановой проверки это не подтвердилось, но возникли претензии к ошибкам в журнале учета наркотических препаратов. В хосписе их признали, сейчас все недочеты устранены.
Суд первой инстанции признал детский хоспис виновным по части 1 статьи 6.16 КоАП РФ (нарушение правил оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров). Мониава настаивает: лекарств никто не крал, не продавал, ими никому не причинили вреда, даже не потеряли. Их просто записали не по требуемой форме.
Есть порядок
Действующее законодательство устанавливает достаточно жесткие меры контроля за оборотом наркотических средств и психотропных веществ (НС и ПВ). Эти вещества входят в состав сильнодействующих обезболивающих. Их применяют, например, в хосписах, когда боль становится такой сильной, что обычные препараты уже не помогают с ней справиться.
Одна из мер контроля за оборотом — правила учета и хранения НС и ПВ. На этот счет имеется ряд федеральных актов и утвержденных Минздравом РФ приказов, регулирующих их учет, хранение, выписывание и использование, в том числе Порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения.
Каждое учреждение обязано вести журнал регистрации операций, связанных с оборотом НС и ПВ. Отвечает за это медработник, назначенный главврачом, как правило, это старшая медсестра. На практике же в этих журналах расписывается большой круг медработников — сотрудники, оформляющие приход препарата, сотрудники, проводящие инвентаризацию.
Минздравом утверждена лишь одна форма журнала учета операций с НС и ПВ, поступающими в аптеку медицинской организации, рассказала юрист московского Центра паллиативной помощи Анастасия Жданова. Но поскольку в медорганизации препараты, как правило, могут храниться в нескольких местах (аптека, кабинет старшей медицинской сестры, процедурный кабинет или даже несколько кабинетов), то по каждому из них нужно вести отдельный журнал. И в каждый журнал вносить всю информацию о движении препаратов: кто отпустил, какой медсестре, для какого пациента.
А еще, помимо журналов по учету операций, в сейфах хранятся журналы о передаче ключей и содержимого сейфа — в конце каждой смены препараты пересчитывают, данные вносят в журнал. По словам Ждановой, в Центре паллиативной помощи особых проблем с учетом нет: «Сами формы не очень сложные. Другой вопрос, что они требуют аккуратности и щепетильности при заполнении. Не все медсестры обладают навыками работы с бумагами. На сейф обычно ставится самая ответственная и аккуратная сотрудница».
Есть также ежегодная отчетность о назначении и выписке наркотических и психотропных лекарственных препаратов в стационарных условиях, которую медучреждение предоставляет в МВД РФ.
Все остальные мероприятия осуществляются на основании локальных актов самого учреждения. Например, в Центре паллиативной помощи специально созданная комиссия ежемесячно проверяет оборот НС и ПВ. Кроме того, раз в месяц проходит инвентаризация в каждом месте хранения и проверка правильности ведения учетно-отчетной документации. Если вдруг выявляются какие-то недостатки (ошибки обычно носят технический характер — опечатки, описки), медсестра исправляет их и заносит запись об этом — такие исправления допускаются.
Проще не назначать
Вроде бы все несложно. Но есть нюансы… И их так много, что главные врачи или должностные лица, отвечающие за этот участок работы, могут рассказать, сколько сил, времени, нервов и бумаги тратится на должную организацию работы с НС. Про проверки надзирающими органами вообще не хотят вспоминать — далеко не все они заканчиваются благополучно для проверяемых.
Каждая проверка Госнаркоконтроля — это всегда большой стресс для всего коллектива, говорит президент фонда «Справедливая помощь Доктора Лизы» врач-эндокринолог Ольга Демичева: «Сколько бы ни готовились, сколько бы ни проверяли друг за другом журналы, что-нибудь найдут, потому что это традиция такая».
Несмотря на то что порядок ведения журнала знаком и понятен медработникам, вопросы и замечания по его ведению возникают постоянно. Ведь при учете нужно указывать не только правильные названия лекарственных препаратов и их дозировки, но и точное время назначения, введения препарата, а затем списание. Это достаточно сложная и громоздкая процедура, утверждает Демичева.
При хроническом болевом синдроме наркотические анальгетики обычно назначаются в плановом режиме, в заранее расписанных дозировках — в этих случаях оформление записи в журнале происходит спокойно. Но на фоне лечения хронической боли может возникнуть прорывная боль. Случается она внезапно, часто в ночное время. Чтобы ее снять, назначается быстродействующий наркотический препарат. Медицинская сестра выполняет это распоряжение. Потом берут историю болезни пациента, журнал и начинают заполнять: в какое время у больного возникла прорывная боль, во сколько его посмотрел врач, когда сделал назначение, когда медсестра взяла препарат и так далее. Происходит это не в ту же секунду, когда реально оказывается помощь, хотя формально должно быть так. Заполнить журнал надо таким образом, чтобы все временные интервалы соответствовали, на случай если придет Госнаркоконтроль с проверкой.
Попробуйте все заполнить абсолютно верно, занести во все журналы. Вот вам, пожалуйста, отсюда личные ошибки. При таком раскладе, как это ни дико звучит, проще не назначить наркотические препараты, чтобы не допустить какой-нибудь ошибки в оформлении документации и не попасть на проверку Госнаркоконтроля. Грубо говоря, так выгоднее с позиции личной безопасности», — говорит Демичева.
Порядок в системе должен быть, но нынешние ограничения избыточны, считает эксперт фонда «Живи сейчас» анестезиолог-реаниматолог Егор Ларин: «При неправильном оформлении бумаг, если все ампулы на месте, такие жесткие меры не нужны. Контроль должен быть в первую очередь профессиональный — за обоснованностью назначения».
К сожалению, констатирует Ларин, до сих пор приходится сталкиваться с ситуацией, особенно в регионах, когда врачи предпочитают не назначать НС и ПВ: «Проще не назначать, чем связываться с этим, настолько это неудобно. Процессы плохо простроены, прописаны, надо сделать их удобными». И это при том, заметил он, что объем наркотических средств в медицине, если его приравнивать к нелегальному обороту наркотиков, просто незаметен: «Это не то место, где нужно искать криминал».
Согласен с коллегой и анестезиолог-реаниматолог, член правления RUSSCO Олег Гладков: «Всевозможных форм учета и отчетности много. По опыту работы знаю, что вести такой учет достаточно трудоемко. Очень много писанины у докторов, в разы возросла бумажная работа по сравнению с тем, что было 20-25 лет назад. Могу сказать, что тогда намного меньше писали документов при работе с одним и тем же пациентом». Именно поэтому доктора не хотят лишний раз выписывать сильнодействующие препараты, чтобы не нести ответственность за ошибки, совершенные в работе не по злому умыслу, а от большой нагрузки, считает он.
Уникальные знания
Смягчение антинаркотического законодательства, полная декриминализация медицинских работников по части 2 статьи 228 УК РФ (незаконные приобретение, хранение, перевозка, изготовление, переработка наркотических средств, психотропных веществ) — разговоры об этом ведутся не первый год. И даже есть некоторые успехи.
«Как бы это цинично ни звучало, сейчас ситуация еще ничего, все не так плохо. До 2013 года закон об обороте наркотических средств был еще более жестким, сложным, содержал гораздо больше запрещающих позиций. Например, на тот момент лечение на дому пациента, нуждающегося в наркотическом обезболивании, было практически нереально. Сейчас, во всяком случае, есть возможность качественного лекарственного обезболивания на дому. Это произошло буквально в последние пять лет», — замечает Демичева.
По словам Ждановой, боязнь понести ответственность еще очень сильна, и объясняется она в том числе отсутствием достаточных знаний и опыта работы с такими препаратами. На это указывает Международный комитет по контролю за оборотом наркотиков в докладе за 2019 год. Его эксперты считают данное обстоятельство одной из основных причин, снижающих доступность наркотических и психотропных препаратов для пациентов.
«Паллиативные врачи обладают действительно уникальными знаниями в лечении боли и других тяжелых проявлений заболеваний. Такие знания на сегодняшний день даются в рамках дополнительного профессионального образования врачам паллиативной помощи. Студентам в вузах они не даются», — уточняет юрист.
Эти знания подкрепляются практикой, ведь именно врачи паллиативной помощи сосредоточены в своей работе на пациентах, нуждающихся в обезболивании. «Надлежащий подбор терапии у тяжелого пациента в конце жизни часто не укладывается ни в какие стандарты оказания медицинской помощи и протоколы лечения. Например, у одного онкопациента боли может не быть вообще, а другой будет сильно страдать. И с учетом сложности заболевания требуется индивидуальный подбор терапии. У врача же, не специализирующегося на лечении боли, могут отсутствовать необходимые навыки и знания», — отмечает Жданова.
При этом нагрузка по работе с паллиативными пациентами ложится чаще всего на врачей первичного звена, особенно в сельской местности, где паллиативная служба не развита. В рамках профессиональной подготовки они таких знаний не получают и уникального опыта, как у коллег-паллиативщиков, не имеют. Это становится одной из причин недоступности наркотических и психотропных препаратов, отмечает Международный комитет по контролю за оборотом наркотиков.
Сейчас знания и навыки работы с наркотическими препаратами даются только в рамках курса врачей по паллиативной медицинской помощи, остальные врачи их просто не проходят, сетует Жданова. «Ответственность избыточная, и образование медиков должно быть соответствующим. Когда приезжаем в регионы, убеждаемся, как велик у врачей запрос на знания по работе с такими препаратами».
Отсутствие навыков работы характерно не только для врачей терапевтов, но и для неврологов и онкологов, отмечает она: «В онкологической больнице до последнего борются за жизнь пациента. Но при этом онкологи в качестве профессиональной задачи не видят обезболивание, у них задача — излечить от онкологического заболевания, а тот факт, что пациент при этом страдает от боли, часто воспринимается как естественное явление».
Сейчас онкодиспансеры даже в Москве не выписывают рецепт на наркотические и психотропные препараты и отправляют больных к врачам-терапевтам. В результате пациент вынужден ходить по кругу, и это затягивает время, снижает доступность обезболивания. А во многих регионах НС и ПВ до сих пор назначаются только по решению врачебной комиссии.
Если у врачей будут достаточные знания по работе с такими препаратами, необходимость во врачебной комиссии отпадет, уверена Жданова. «Нужно обучать и онкологов, и неврологов, и терапевтов, врачей общей практики, всех тех, кто оказывает первичную медико-санитарную помощь, в том числе фельдшеров на селе. К врачам же паллиативной помощи надо направлять тогда, когда врач первичного звена не справляется с подбором терапии».
Прощать и упрощать
Доступ к наркотическим обезболивающим лекарствам представляет собой большую проблему в России, потому что у врачей, пациентов и органов исполнительной власти слишком разные взгляды на это. Как говорит Демичева, вместо того чтобы организовать адекватную помощь людям, которые занимаются тяжелейшей работой, им выставляют невыносимые барьеры, через которые надо постоянно перепрыгивать, чтобы качественно выполнять необходимые обществу услуги, оказывать помощь самым тяжелым больным. «Вызывает чувство отчаяния глубочайшее непонимание приоритетов людьми, которые занимаются карательными мерами», — признается она.
Вместе с полной декриминализацией медицины специалисты ратуют за упрощение процедуры учета и хранения НС и ПВ. «Она должна быть несложной, предельно простой, нетрудоемкой, не требующей больших временных затрат, четкой и короткой», — считает Демичева.
Ларин также полагает, что нужно сделать процедуру удобной для конечных потребителей — врача, медсестры, пациента. И выражает удивление, почему нельзя внедрить автоматизированную систему учета со штрихкодом:
«У нас все в бумажных журналах, это очень неудобно, и это касается не только наркотиков. До сих пор история болезни бумажная. В некоторых регионах действуют электронные рецепты и там меньше ошибок, а в других пишут от руки. А когда человек от руки пишет в три часа ночи, вероятность ошибки возрастает», — возмущается эксперт. Однако у Гладкова идея электронного оборота вызывает скепсис: «Вряд ли это разгрузит доктора. Практика показывает, что, когда мы перешли на электронную отчетность по ОМС, работы только добавилось, а не убавилось».
«Нельзя наказывать медиков, если мы хотим, чтобы завтра что-то изменилось к лучшему. Есть такие ошибки, которые надо уметь прощать, если мы претендуем на звание социального государства», — убеждена Демичева.
В том же духе высказался на днях заместитель гендиректора по научной работе НМИЦ ДГОИ имени Дмитрия Рогачева, директор Института гематологии, иммунологии и клеточных технологий Алексей Масчан: «Пока страна не примет аксиому, что медицинский оборот не имеет никакого отношения к наркотрафику, дело не сдвинется».
Каждый день мы пишем о самых важных проблемах в нашей стране. Мы уверены, что их можно преодолеть, только рассказывая о том, что происходит на самом деле. Поэтому мы посылаем корреспондентов в командировки, публикуем репортажи и интервью, фотоистории и экспертные мнения. Мы собираем деньги для множества фондов — и не берем из них никакого процента на свою работу.
Но сами «Такие дела» существуют благодаря пожертвованиям. И мы просим вас оформить ежемесячное пожертвование в поддержку проекта. Любая помощь, особенно если она регулярная, помогает нам работать. Пятьдесят, сто, пятьсот рублей — это наша возможность планировать работу.
Пожалуйста, подпишитесь на любое пожертвование в нашу пользу. Спасибо.
Помочь нам