«Мы стали лучше понимать природу ревматических болезней». Интервью с главным ревматологом Минздрава Евгением Насоновым

За время пандемии коронавируса россияне стали чаще обращаться к врачам с обострениями хронических воспалительных заболеваний. О том, как это работает, почему COVID-19 провоцирует развитие аутоиммунных реакций и что может их остановить, «Таким делам» рассказал Евгений Насонов, академик РАН и главный внештатный ревматолог Минздрава России.

Евгений Насонов

Фото: личный архив

— Сегодня известно о существовании как минимум 150 ревматических заболеваний и редких болезней, в основе которых лежат ревматологические проблемы. Можно ли назвать это эпидемией?

— Действительно, XXI век — время хронических воспалительных болезней, спектр которых пополняется новыми заболеваниями и синдромами, в том числе входящими в круг интересов ревматологов. Важную роль здесь сыграли успехи фундаментальных наук и генетики. Так, благодаря исследованиям в направлении поиска полногеномных ассоциаций удалось обнаружить генетические факторы, лежащие в основе воспалительных болезней, в том числе очень редких.

Например, сейчас у нас проходит лечение 33-летний пациент с очень редкой аутовоспалительной патологией — синдромом Макла — Уэльса. Заболевания этого круга чаще встречаются у детей, но сегодня мы наблюдаем все больше взрослых пациентов, у которых эти заболевания на протяжении жизни постепенно прогрессируют. Благодаря исследованиям стала понятна природа таких болезней, что создало возможности для эффективной терапии, нередко спасающей жизнь пациентов.

Кроме того, сегодня к ревматическим стали относить некоторые воспалительные по своей природе болезни, которые прежде такими не считались. Когда 40 лет назад появилось новое заболевание — антифосфолипидный синдром, никто не подозревал, что развитие тромбозов связано с синтезом аутоантител, вызывающих нарушение свертывания крови. В середине 80-х годов начали появляться данные о том, что атеросклеротическое поражение сосудов — это воспалительное заболевание, приведшее в XXI веке к изменению парадигмы профилактики и лечения патологии, которая направлена не только на коррекцию обмена липидов, но и на подавление воспаления. 

Как только стало понятно, что воспаление — это универсальный процесс, ответственный за развитие не только классических воспалительных заболеваний, но и атеросклероза и сахарного диабета, возник колоссальный интерес к разработке новых методов противовоспалительной терапии. При этом наши заболевания — яркая модель для демонстрации успеха или провала этих методов.

Если надо доказать, что препарат обладает противовоспалительным эффектом, удобнее всего исследовать его на модели ревматоидного артрита, выраженного воспалением, которое отчетливо видит и пациент, и врач. Когда после приема препарата уменьшается припухлость суставов, стихает боль, нормализуются лабораторные показатели крови, то можно уверенно говорить о его противовоспалительном действии и ожидать, что он будет эффективен при других заболеваниях. При атеросклерозе или сахарном диабете, где воспаление протекает не столь ярко, это доказать сложнее.

— Даже COVID-19 в итоге оказался не совсем респираторным заболеванием, и его наиболее тяжелые случаи лечат противоревматическими препаратами.

— Тот факт, что противовоспалительные препараты оказались так востребованы у пациентов с тяжелыми осложнениями COVID-19, удивил многих. Хотя ничего странного в этом нет: на фоне вирусной инфекции могут развиваться выраженные воспалительные и даже аутоиммунные нарушения, которые характеры для ревматических заболеваний. Во время пандемии COVID-19 это проявилось особенно ярко. Поэтому препараты, которые разрабатывались для лечения ревматических заболеваний, сегодня широко применяются для лечения COVID-19 ассоциированного гипервоспалительного синдрома. В просторечии его называют цитокиновым штормом.

Читайте также Минздрав одобрил «Левилимаб» для лечения ревматоидного артрита. Препарат уже использовали от COVID-19

Более того, стала очевидной связь тяжелого течения COVID-19 с редкими генетически детерминированными нарушениями противовирусного иммунного ответа, которые могли бы никогда не проявиться, если бы человек не встретился с вирусом SARS-CoV-2. На мой взгляд, основная проблема этой инфекции в том, что она вскрывает незаметные генетические дефекты в иммунной системе, которые в других условиях как-то компенсируются организмом до самой глубокой старости. Грипп, к счастью, в подавляющем большинстве случаев так не действует. Поэтому у пациентов с COVID-19 нередко наблюдаются тяжелое течение и летальность, превышающая гриппозную в пять-семь раз. 

Острый респираторный дистресс-синдром (причина тяжелого течения и летальности при COVID-19) был известен и раньше, и лечить его пытались с помощью наших препаратов. Но, хотя были получены убедительные доказательства того, что противовоспалительная терапия влияет на выживаемость, большого интереса к ней все-таки не было. В начале пандемии даже говорили о том, что некоторые классические противовоспалительные препараты, например глюкокортикоидные гормоны (ГК), вредны и могут ухудшать состояние. Но последующие исследования очень быстро доказали, что все как раз наоборот. 

— Сегодня глюкокортикоидные гормоны уже признаны жизнеспасающей терапией при COVID-19, но продолжают ломаться копья по поводу того, в какой момент ее надо начинать.

— На мой взгляд, ГК — это второе по значению после антибиотиков жизнеспасающее открытие в медицине. Но следует четко понимать, что при COVID-19 это госпитальная терапия. То есть должна пройти минимум неделя от начала симптомов, когда вирусная нагрузка уже не столь интенсивная. Принимать превентивно такие препараты нельзя. Любые противовоспалительные препараты в острый период инфекции вообще вредны, поскольку замедляют выведение из организма вирусов и повышают опасность вирусного сепсиса. И получается, что если мы назначим терапию ГК слишком рано, то можем ухудшить прогноз, а если слишком поздно, то уже не сможем повлиять на проблему. И надо попасть в это окно возможностей, которое бывает слишком узким, порой всего несколько часов. 

К счастью, большинство заболевших выздоравливает спонтанно. Но, если у пациента тяжелое воспаление, нарастает легочная недостаточность, сомнений уже не остается, и назначаются ГК в средних дозах. Сейчас появились хорошие данные по ингаляционным ГК, думаю, они будут применяться более активно. 

Кроме того, на фоне ГК с успехом стали применяться ингибиторы цитокинов — они блокируют синтез противовоспалительных медиаторов и сигнальный путь, участвующий в развития воспаления. Если ГК оказывается недостаточно, назначают другие препараты — моноклональные антитела к интерлейкину-6 (например, тоцилизумаб). В целом такое лечение снижает летальность примерно на 20—30%. Это хороший достоверный результат, подтвержденный мировой практикой. Буквально на днях появились данные об эффективности ингибиторов янус-киназ в отношении снижения летальности. Это новый класс препаратов, которые применяются в ревматологии с 2012 года. В отличие от моноклональных антител это химически синтезированные таблетированные препараты. 

— Это все касается госпитального лечения. Но большинство больных лечится амбулаторно. Каково здесь место противовоспалительных препаратов? Например, колхицина, рекомендованного в протоколе лечения клиники МГУ. 

— Это хорошо известный препарат. А те данные, которые были опубликованы по поводу снижения летальности при COVID-19, достаточно оптимистичны. Колхицин можно принимать на ранних этапах, у него мягкий противовоспалительный эффект, и при этом не блокируется противовирусный иммунитет. Но я не уверен, что его надо назначать всем подряд — наверное, все-таки только тем, у кого есть лабораторные признаки воспаления. Сегодня очень трудно говорить что-то наверняка. Да, во всем мире проводятся контролируемые исследования, но более детальный анализ провести невозможно, потому что все приходится делать буквально с колес. 

Было много сомнений по поводу нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые люди с многими хроническими заболеваниями принимают постоянно. Но в итоге было доказано, что НПВП не оказывают негативного влияния и отменять их не надо. Так же как гипотензивные и некоторые другие препараты, которые необходимы для контроля хронических заболеваний, приводящих к тяжелому течению COVID-19. Конечно, есть масса особенностей в лечении наших пациентов, и мы подготовили клинические рекомендации для врачей по ведению ревматических больных во время пандемии. 

— А какие есть рекомендации по вакцинации и ревакцинации для ревматических пациентов? 

— К сожалению, наши пациенты подвержены высокому риску заражения и тяжелого течения COVID-19, которое может провоцировать активный воспалительный процесс. И с точки зрения здравого смысла они должны вакцинироваться в первую очередь. Более актуальной, чем в общей популяции, может быть и ревакцинация, поскольку иммунный ответ у них слабее, чем у здоровых людей. Но пока мы практически ничего не знаем ни об эффективности вакцин при наших заболеваниях, ни о реакции на вакцинацию. 

Многие наши пациенты получают специфическую терапию. И, чтобы быть уверенными, что вакцинация будет эффективна, мы должны гармонизировать сроки вакцинации с проводимой терапией, проводить отмену препаратов. В разработанных нами рекомендациях все расписано подробно, буквально по дням. Сразу хочу сказать: доказательная база низкая, это только мнение экспертов. Но это максимум, что возможно сделать сегодня. Хотя всем кажется, что с начала пандемии прошло уже полжизни, с точки зрения медицинской науки полтора года — это очень мало.

— Но за эти полтора года медицинская наука шагнула вперед.

— Да, мы вынуждены учиться на таких трагедиях, и я надеюсь, мы сумеем вынести важные уроки. Человечество будет и впредь сталкиваться с новыми инфекциями, это не надо драматизировать, но к этому надо быть готовыми. 

Нынешняя пандемия — очень серьезный вызов человечеству. Но если бы она случилась лет 10—15 назад, все было бы еще хуже. Все-таки сейчас медицина лучше готова ей противостоять. А резкое нарастание количества больных, тяжелые исходы стимулировали многочисленные исследования. Полученные знания очень важны для многих медицинских специальностей, в том числе для ревматологии. Мы уже сегодня видим, что начинаем лучше понимать природу наших болезней.