Ася Доброжанская, эрготерапевт и координатор программ фонда ОРБИФото: Елизавета Мешалкина

«Олег всю жизнь был геологом и занимался месторождениями угля. После инсульта у него была афазия, нарушение речи: он знал слова, но не мог их произнести. Чтобы помочь ему восстановить речь, логопед использовал устойчивые выражения. Например, ему говорили “крейсер”, а он пытался произнести “Аврора”, говорили “доброе” — и ожидали “утро”, и так далее. И вот я вижу такое: ему говорят “снег”, а он в течение двух минут тужится изо всех сил, напрягается до красноты и в итоге ценой неимоверных усилий выдавливает из себя слово “белый” — буквально по букве. И так словосочетание за словосочетанием — в общем, зрелище то еще. Логопед говорит слово “уголь”, и происходит чудо: Олег поднимает на нее бровь и чистейшим голосом говорит: «А вот уголь, милая девушка, бывает разный».

Ася Доброжанская, эрготерапевт и координатор программ фонда ОРБИ, рассказывает эту историю, чтобы проиллюстрировать, как нейронные связи, формирующиеся в течение жизни, сохраняются и после инсульта — даже если повреждены те самые зоны мозга, в которых они находятся. Мы поговорили с Асей о том, как жизнь до инсульта влияет на жизнь после него, как относиться к своему телу и мозгу и как, оказывается, много зависит от самого человека, в том числе и во время его реабилитации. Вот что она рассказала — и что необходимо знать каждому.

Нормально думай — нормально будет

Ужас в том, что мы вырастили очень инфантильную модель отношения к своему здоровью. Модель такая: я буду есть сало с майонезом, сидеть на мягком диване, не двигаться, не обследоваться, не принимать назначенные препараты, а если заболею, то медицина меня вылечит, а если не вылечит, значит врач плохой. И моим высшим интеллектуальным достижением при этом будет просмотр передач Малахова и Малышевой про питье мочи. Это в корне преступное отношение к своему здоровью.

Вообще, интеллектуальное напряжение — огромный важный фактор в восстановлении после инсульта. Нужно думать — регулярно и много. Если вы сделали что-то маленькое осмысленное, создалась нейронная ниточка, которая распадется, если вы не повторили задачу. Если сделали это что-то 200 раз, то получилась веревка, а 2000 раз — уже канаты. Об этом и пример с углем: чем больше у нас было интересов до, тем больше останется нейронных связей после. Даже не интересов, а задач: чем больше задач человек ставит себе и решает в течение жизни, тем сильнее у него развиты эти связи. Чем больше он занимается анализом и синтезом, тем лучше. Тот, кто всю жизнь занимался интеллектуальным трудом в какой-то области, сохранит максимум знаний и умений в этой теме, даже если соответствующая зона мозга будет повреждена. При этом неважно, что конкретно человек делал — был инженером, математиком или сантехником. А если он при этом был еще билингвом и амбидекстром, то такой человек вообще непобедим. Последнее от нас не зависит, зато наши интеллектуальные усилия в течение жизни — вполне. Тренировать себя и свой мозг мы можем и должны, потому что до болезни только мы сами в ответе за себя, ну а после — на 50 процентов точно.

При восстановлении после инсульта часто говорят о воле к жизни и воле к выздоровлению. Давайте поговорим об этой самой «воле» и о том, из чего она складывается.

Во-первых, при определенной локализации инсульта может быть поражена та область мозга, которая отвечает за волю, дисциплину, мотивацию и краткосрочное планирование. В итоге это не безвольный лентяй, а у него разрушено то место, которым он заставлял себя вставать с кровати или заучивать неправильные глаголы. Это не вопрос его выбора, и с этим очень сложно что-то сделать. Есть реабилитация (дословно — возвращение возможностей), а тут уместна абилитация (адаптация к дефекту), то есть создание условий, которые ему максимально позволят жить в условиях его повреждений, — это системы подсказок, будильников, таймеров и так далее.

Во-вторых, частое последствие инсульта — это депрессия. Первая ее волна связана с нейрохимическими нарушениями, то есть с невозможностью мозга сразу после инсульта вырабатывать нейромедиаторы. Вторая волна наступает через два-три месяца, и это так называемая реактивная депрессия, когда человек реагирует на то, что с ним произошло и как изменилась его жизнь в худшую сторону. Здесь необходимо подобрать медикаментозное лечение, а говорить: «Соберись, тряпка» — бесполезно.

В-третьих, на условную «волю» может влиять неблагоприятная среда. Например, человек живет один в маленьком поселке на пятом этаже без лифта. И за курс реабилитации реально научить его преодолевать пять ступенек, но не пять этажей. И тогда он может видеть, что нет и смысла стараться, потому что цель физически недостижима. Или, например, человек лежит один в больнице, родственники забирать его не хотят или у него их нет — одним словом, он предоставлен сам себе. И нет того, ради чего ему нужно восстанавливаться, нет никакой мотивации.

Если у человека нет органических повреждений, о которых шла речь, нет клинической депрессии и относительно благоприятная социальная ситуация, то на первый план выходит ответственность за свою жизнь — или инфантильность, о которой мы уже сказали. Ну а дальше — вопрос реабилитации.

Пассивное движение — путь в никуда

С мышцами то же самое, что и с мозгом: тренируй — или потеряешь. Это, кстати, касается, и здоровых людей: чем меньше мы двигаемся, тем сложнее нам начать. Если у человека были развиты мышцы, то после месяца лежания в кровати он встанет слегка ослабленный. А того, у кого они были не развиты, после месяца можно будет только вычерпать ложкой с этой кровати.

У многих людей есть неправильное представление о том, что нужно, например, беречь ноги и лишний раз не ходить пешком, а ездить на лифте, как будто у нас есть какой-то лимит энергии, выделенный нам на всю жизнь, который чем больше экономишь, тем на дольше хватит. Корни этого растут из очень архаичной модели жизни, когда люди в деревнях очень много работали физически, когда у женщины в тридцать лет было двенадцать детей и четыре зуба, а в сорок она умирала старухой. Если так пользоваться человеком, то да, он износится быстро, но мы в таком режиме не живем уже лет двести. Организм современного человека работает по противоположной схеме: чем больше задействуешь, тем на дольше хватит. Организм вырабатывал принцип «используй или потеряешь» на протяжении эволюции — он смотрел, что ему не нужно, и отбрасывал это. В свое время мы так избавились от шерсти, от хвоста. Но этот принцип действителен и в отдельно взятой жизни человека: если он все время ездит на лифте, ноги ему перестают быть нужны.

Вернемся к безответственности: она начинается до болезни и после нее продолжается. Пациент воспринимает себя как некую куклу, которую он вручил докторам со словами: «Лечите меня». Но реабилитация действует не так, она больше похожа на работу в спортзале с личным тренером. Он следит, помогает, направляет, корректирует, поддерживает, но он не может напрячь твою мышцу за тебя. Это может сделать только сам человек. Из-за этого инфантильного подхода часто реабилитация не дает нужного результата.

Еще один пример инфантильного подхода — массаж. Нигде в мире он не участвует в реабилитации, он остался в области релакса, косметологии, спа — в общем, для удовольствия. А у нас, к сожалению, до сих пор используют массаж в реабилитационных целях.

Наш мозг формирует движения с младенчества: сначала вы ворочались-ворочались, потом перевернулись на живот, у вас изменился угол обзора, вы увидели погремушку и поняли, что «вам надо». Помотали головой, поплакали — не помогло. Помахали руками и ногами — тоже. Поерзали руками о кроватку и случайно поползли, вытянули руку и совершили захват, и — бинго! — погремушка у вас в руках. Все сенсорные каналы — зрение, слух, осязание — активировались, и мозг понял, что эта последовательность действий привела к результату. И наш мозг не дурак, и он записал именно эту последовательность на жесткий диск, а не предыдущие неправильные движения. Именно этим методом мы учимся в жизни всему, чему мы учимся: кататься на коньках, играть на фортепиано, подниматься по лестнице. Таким же образом восстанавливаются мышечные механизмы, поврежденные при инсульте.

Поэтому, когда кто-то что-то делает моей рукой или ногой, это не мое движение, мозг не запишет его на жесткий диск: у него не было цели, ему не предшествовало моторное планирование, в нем не участвовала моторная кора, и мозг не получил подтверждение того, что цель достигнута. Поэтому все эти пассивные манипуляции бесполезны для восстановления мышечного движения (только для профилактики контрактур и спастичности, для растяжения мышц, для поддержания кровообращения). Для восстановления движения нужны действия с понятными и актуальными для человека целями — сесть, встать, взять, попить.

Инсульт торопится — мы тоже

Инсульт молодеет — это видят все. Пару десятков лет назад он был болезнью бабушек и дедушек, а сегодня это часто люди сорока пяти лет и даже моложе: моим младшим пациентам двадцать четыре года и двадцать шесть лет. В связи с этим и реабилитация должна становиться другой: одно дело — вернуть к повседневной жизни восьмидесятилетнюю бабушку, которой нужно сидеть перед телевизором, гладить котика и дойти до кухни сварить кашу. А другое дело — реабилитация сорокапятилетнего мужчины, у которого жена и двое детей, активная жизнь, работа, обязательства и потребности и который может прожить еще столько же.

Инсульт — самое инвалидизирующее заболевание из нам известных. Он одновременно может поражать речь, глотание, движение, мышление, память, внимание, воспроизведение — одним словом, самые разные функции организма. Поэтому реабилитацией после инсульта не может заниматься один специалист — это делает мультидисциплинарная бригада из пяти специалистов. Это физический терапевт, который помогает восстанавливать движения; логопед, который работает с речью и глотанием; психолог, который следит за эмоциональным состоянием; эрготерапевт, который старается адаптировать человека к самостоятельной жизни; и невролог. Вместе они — команда, которая все делает слаженно и вырабатывает план восстановления, при этом именно вместе, а не последовательно.

Степень тяжести инсульта может быть разной, и понятно это на третьи-пятые сутки. Я бы грубо сказала так: соотношение тяжести и правильной реабилитации для успешного восстановления — это 50 на 50. Половина — это то, что нам дано и что изменить мы не можем, а половина зависит от качества реабилитации и самого человека. Соответственно, и сочетание этих факторов может быть разным. Я часто вижу, когда при совсем не тяжелом инсульте человеком или не занимались, или — что еще хуже — занимались неправильно, и в итоге он глубоко инвалидизирован. Но при этом я часто работаю с теми, на ком уже поставили крест, а они потом и ходят, и разговаривают, и обслуживают себя.

Для успешной реабилитации важны две вещи: время и качество. Начинать ее нужно как можно раньше, чтобы не терять драгоценного времени. Например, мы начинаем сажать больного уже на вторые сутки. Самый золотой период — это первые три-четыре месяца после инсульта, а вообще реабилитационное окно — это один год. Через год оно закроется — мышцы согнутся и зафиксируются в этом состоянии, суставы примут одно положение, задеревенеют навсегда.

Важно не только быстро начать, но и правильно делать. Вот свежий пример: женщина, инсульт был два месяца назад. Сейчас имеем чудовищный пролежень на крестце размером с кулак в глубину. При этом к ней три раза в неделю все эти два месяца ходит массажист. И за все эти два месяца ее ни разу не сажали — а ведь мы сажаем уже на вторые сутки. В итоге перед нами не только потерянное время, но и ущерб, которого могло не быть. Или другой пример. Частный реабилитационный центр: красивый ремонт, вид на море, модные тренажеры, ценник — 30 тысяч рублей в сутки. Человека в течение месяца сажают на все эти тренажеры, они за него двигают его руками и ногами. Пациент в восторге, ему целыми днями уделяют внимание, все хорошо — но выходит он оттуда таким же, как и месяц назад, и диапазон его движений не расширился. Так что неправильная реабилитация забирает не только деньги, но и самое дорогое в восстановлении после инсульта — время.

Напоследок я бы хотела сказать ободряющее: инсульт на очень много процентов можно предотвратить. Если вы ведете активный образ жизни, правильно питаетесь и следите за интеллектуальным и физическим здоровьем, то вероятность того, что у вас будет инсульт, раз в восемь ниже, чем того, что вас собьет машина на дороге. И при этих вводных, даже если он с вами случится, шанс восстановиться у вас будет высокий. Главное — не забывайте принцип: используй — или потеряешь.

* * *

ОРБИ — первый в России фонд помощи больным с инсультом и их родственникам. Фонд помогает своим подопечным любого возраста совершенно бесплатно. Он также занимается профилактикой инсульта и информированием о нем, оплатой реабилитации, закупкой оборудования для реабилитации и диагностики, написанием, переводом и изданием обучающей литературы для специалистов по реабилитации, обучением и повышением квалификации персонала.

У фонда есть горячая линия, на которую мы собираем деньги. Позвонив по телефону 8-800-707-52-29, любой человек может получить бесплатную консультацию по всем вопросам, касающимся инсульта, — от профилактики до восстановления после него, от юридической до психологической помощи. Среди разнопрофильных специалистов горячей линии есть и Ася Доброжанская, которая за годы работы в фонде ответила на тысячи звонков и помогла сотням людей.

Пожалуйста, оформите пожертвование в пользу ОРБИ, чтобы эти высококлассные специалисты могли и дальше помогать тем, кто в них нуждается.