«Врач уже давно не столп общества, и неуважение к нему демонстрирует в первую очередь государство»

В интернете и в социальных сетях можно увидеть чудовищный раскол между пациентами и медиками. Врачей часто винят во всех бедах — есть целые сайты, освещающие исключительно ошибки врачей, культивирующие ненависть и недоверие к медицине. Но и во врачебных чатах не всегда найдешь понимание и уважение в адрес пациентов — медики нередко готовы защищать любого коллегу, независимо от того, что произошло на самом деле.

Чем тяжелее ситуация с эпидемией, тем чаще звучат призывы к более жестким наказаниям для безответственных пациентов или недобросовестных медиков. При этом в сознании людей недоверие к медицине, усталость и злость все еще уживаются с героизацией медиков, находящихся на передовой борьбы с опасными заболеваниями.

Всегда ли причины обид на медиков объективны или на них проецируют недовольство состоянием здравоохранения в целом? Можно ли прекратить эту бессмысленную борьбу и перейти к сближению позиций? Ответы на эти вопросы отличаются с разных сторон баррикад — но, кажется, диалог все-таки возможен.

«Все забудется, а дифирамбы снова сменятся огульными обвинениями»

Анна Землянухина, врач-терапевт 

Анна ЗемлянухинаФото: из личного архива

С началом пандемии началась героизация нашей профессии — иногда социальная реклама даже перебарщивала. И власть, и общество отчетливо увидели, кто противостоял всеобщей угрозе. Возможно, это хороший знак, но надолго ли такой разворот? Появится эффективное лечение коронавируса — и все забудется, а дифирамбы снова сменятся огульными обвинениями.

Труд учителей, полицейских, медиков надо уважать вне зависимости от обстоятельств. А если есть какие-то проблемы, делать системный разбор — не всегда виной человеческий фактор, есть еще дефицит кадров, а значит, колоссальная нагрузка на тех, кто не бросает своих больных. И еще недостаток финансирования, оборудования, лекарств, времени на самообразование. Наконец, какие-то объективные причины, не зависящие от медиков, — мы же не боги. Но никто не хочет разбираться в проблемах, всегда легче найти стрелочника.

Еще шестнадцать лет назад, когда я начинала работать в поликлинике, отношение к нашей профессии было более уважительным. Но вскоре тенденция поменялась — что бы ни случилось, врачей стали винить во всех грехах. Определенную роль в этом сыграл интернет, доступность информации и неправильная ее трактовка.

Появилось огромное количество разных материалов, в которых сложно разобраться без специального образования, много советов от некомпетентных людей. Отфильтровать полезную информацию от вредной удается не всегда, и часто это наносит ущерб не только профессиональному облику врача, но и здоровью пациента. А заодно формирует долгосрочное отношение к медикам. 

Идущие из интернета негатив и агрессию к медикам активно культивируют правоохранительные органы и многие СМИ. Но особенно это выгодно «оптимизировавшему» медицину государству: проще переложить вину на врача, чем признаться в своем отказе от ответственности в социальной сфере, от социальных гарантий. В Москве это еще не так заметно, но за ее пределами доступность медпомощи снизилась катастрофически, как итог — поздняя диагностика серьезных заболеваний, осложнения и потеря доверия к нашей специальности. При этом люди зачастую необъективно оценивают современное отечественное здравоохранение, хотят большего, чем оно может дать.

Фельдшер скорой медицинской помощи ждет больного перед госпитализациейФото: Сергей Савостьянов/ТАСС

Несмотря на огромное количество околомедицинской информации вокруг, сегодня не хватает самого главного — ответственного отношения к своему здоровью. В нашей стране годами воспитывалось потребительское отношение к медицине, такой пациентский эгоизм, когда люди сначала не видят своей вины в заболевании, а затем не хотят брать на себя ответственность за лечение.

Есть много примеров, когда пациенты по разным причинам не выполняли врачебные рекомендации, не признавались в этом, и, только когда все вскрывалось, удавалось разрешить проблему. И самое обидное, что большинства таких ситуаций можно было бы избежать, если бы сразу все честно проговаривалось. Врач всегда поймет своего пациента — мы соратники, а не враги. Да, сегодня работать очень тяжело, врачи тоже живые люди, кто-то сталкивается с проблемой выгорания, кого-то выталкивают из государственной медицины. Но мы выбрали эту профессию, и, пока продолжаем в ней работать, интересы пациента остаются для нас превыше всего.

«Медицина — это часть репрессивной системы»

Александр Саверский, президент Лиги пациентов

Александр СаверскийФото: Николай Дудукин/PhotoXPress.ru

Отношение пациентов к медикам — отражение катастрофического положения дел в отрасли. Нельзя сказать, что общество только нападает, оно пытается и защищаться, но не может. Больные люди обижены и не защищены, у них нет специальных познаний. По данным Росстата, более 30 процентов россиян вообще перестали обращаться к врачам. В статистике ведомства есть еще и такие цифры: если до 2014 года уровень недоверия к врачам не превышал 35 процентов, то в 2016 году этот показатель вырос уже до 55 процентов. 

Первый фактор, который разрушает систему здравоохранения и подрывает доверие пациентов, — попытка привить ей рыночные формы и механизмы. Сегодня люди не понимают, врач старается лечить или зарабатывать деньги на их здоровье. Если раньше я думал, что очереди в наших поликлиниках оттого, что бездарные главные врачи не могут организовать работу, то теперь понял, что, наоборот, они очень одаренные. Просто задачи у них другие — вынуждать людей обращаться за платными услугами. Но любая сделка в медицине носит кабальный характер — пациент не может не выполнить ни одно ее условие. Если, конечно, вообще может заплатить.

И процесс перехода на рыночные рельсы активно продолжается. В ФАС даже создается целое управление из четырех отделов во главе с замруководителя ведомства Тимофеем Нижегородцевым, которое будет заниматься развитием конкуренции в медицине, то есть рынка. Конечно, это будет создавать конфликты, причем уже и между медорганизациями и их кадрами, в том числе внутри системы ОМС. При этом сама система ОМС связывает руки врача, который должен объясняться, почему он дает пациенту с сепсисом антибиотик.

Второй фактор — это отсутствие диалога. Его, как ни странно, добило информированное добровольное согласие в письменной форме. Эта процедура не решает проблему информирования и уж тем более добровольного согласия. Вместо партнерской модели отношений мы получили одностороннюю патерналистскую модель. Не получивший никаких объяснений пациент должен подписать бумагу о том, что он согласен на все, включая летальный исход. И ни изменить эту бумагу, ни отказаться ее подписывать невозможно.

Наконец, сегодня врач превращается в ментора. И эта его функция, особенно на фоне всех околоковидных дел, вызывает у людей резкое отторжение. Они понимают, что медицина становится частью репрессивной системы подавления, слежения, у врачей появляются жандармские функции, которые были свойственны только советской психиатрии. 

Медик надевает защитную маску перед дежурством в красной зонеФото: Валерий Шарифулин/ТАСС

Выход тут может быть один: медицину надо переводить на плановые рельсы, в зависимости от потребностей человека. Внедрять нормальные алгоритмы общения врача и пациента. Развивать медпомощь, а не рынок, создавать систему лекобеспечения, а не торгов, при которых из аптек пропадают старые препараты, а новые не могут попасть в страну по два года. Частный сектор может закрывать дыры, которые оставляет государство. Но внутри государственной медицины никакого рынка быть не должно.

«Ничего не изменится, пока государство не поймет значимости медиков»

Леонид Лазебник, президент Научного общества гастроэнтерологов России, профессор кафедры поликлинической терапии МГМСУ им. А. И. Евдокимова

Леонид ЛазебникФото: из личного архива

Мне кажется, наше общество вообще стало намного агрессивнее, ну а медицина традиционно была объектом недовольства. Исторически это было всегда — вспомним «Записки юного врача» Булгакова. Во время эпидемии мужики «дохтуров» убивали. Да и в Средние века правители, в случае собственного нездоровья, казнили врачей. Людям свойственно в своих неудачах обвинять кого угодно, только не себя, касается это и проблем со здоровьем.

Другая сторона этой треугольной проблемы — организация качества медицинской службы. Именно «службы», хотя сегодня у нас культивируется понятие «обслуживание». Полагаю, понятийная разница ясна. Служба — это структура, направленная на качественное выполнение поставленных задач, ну а обслуживание — подай-принеси, «вы обязаны, мы вам налоги платим».

Модернизация здравоохранения полностью перевела нас с социально ориентированной системы здравоохранения, разработанной Соловьевым и Семашко, на другую модель — обязательного и добровольного медицинского страхования, где «деньги следуют за больным». И кстати, было бы хорошо, если бы эти деньги были и за больным непременно следовали, — к сожалению, зачастую не исполняется и это. Хотя декларативных заявлений мы слышим предостаточно. Только один пример нереализованных ожиданий общества — практически ежедневно следующие по ТВ призывы пожертвовать на лечение за рубежом больных детей. Телевизионные доктора, недавно уверявшие, что в самом недалеком будущем повсеместная высококачественная медицинская помощь будет оказываться всем, при этом помалкивают.

И третья сторона проблемы — а кто виноват в недостаточном финансировании, некачественной преемственности, слабой подготовке, отсутствии специалистов, дефиците времени? По мнению государства, сами врачи. Отсюда и появление в Уголовном кодексе статей о «ятрогенных» преступлениях. И широкое освещение в СМИ тенденциозной информации, которая культивирует негативное отношение к медицинскому сообществу.

Заведенные против врачей дела вызывают у профессионалов много вопросов. По одному из них президент Нацмедпалаты профессор Леонид Рошаль даже вынужден был публично обратиться к президенту России Владимиру Путину. Сегодня дела возбуждаются не только для того, чтобы посадить врача, а чтобы еще и взыскать параллельно колоссальные суммы за некачественное оказание помощи, причинение ущерба. Ну а про нанесение разъяренными родственниками больных побоев медикам — это вообще отдельная песня.

Сотрудники в инфекционном отделении для пациентов с коронавирусной инфекцией при НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н. А. ЛопаткинаФото: Валерий Шарифулин/ТАСС

Нужно сказать, за свой долгий врачебный и жизненный путь я повидал немало халатного и бездушного отношения к больному, недостаточного профессионализма. Будучи администратором, строго наказывал, но под суд никого не отдал. Профессиональные действия врачей, в том числе и трактуемые как ошибочные, должны разбираться только профессиональными сообществами — и это не только мое мнение. Не может не имеющий медицинского образования следователь осмыслить, как и почему врач принимал решение. А вот для должностных или финансовых преступлений всех работников, в том числе и врачей, существует универсальный документ — Уголовный кодекс.

Я полагаю, ничего не изменится до тех пор, пока и общество, и государство не поймут, что развитие качественной медицины требует подготовки и содержания высокообразованных медиков. Вот тогда и вернется исторически свойственное нашей стране уважение к врачебной профессии. Но пока этого нет.

Во время пандемии все с восхищением и надеждой следили за героической работой врачей, все надежды общества были связаны с их самоотверженностью и профессионализмом. Государственная помощь во многих регионах была огромной, и это понятно: Отечество в опасности.  Несколько сотен медиков погибли на боевом посту. А сейчас мы видим, что в некоторых регионах под разными предлогами отказывают в компенсационных выплатах их семьям.

«Сначала надо выжить, а потом решать психологические проблемы»

Ольга Гольдман, директор службы помощи онкологическим больным «Ясное утро»

Ольга ГольдманФото: из личного архива

Условные социальные группы «медики» и «пациенты» изначально не равны. Врач обладает уникальными, недоступными другим знаниями. И такая монополия на знание способствует закрытости этой группы. А пациент находится в заведомо уязвимой позиции: он болеет, у него нет сил, зачастую денег, а еще нет возможности оценить, правильно ли его лечат. Примешиваются сюда и психологические факторы, когда хочется, чтобы кто-то другой отвечал за то, что с ним происходит, даже обвинить в том, что он болеет. Эти противоречия нормальны. Пациент вынужден передать контроль над своим телом и жизнью другому человеку и должен иметь возможность этому человеку доверять.

Вопрос доверия к врачу — фундаментальный. Хотя вся наша медицина и отрицает это, считая, что пациент должен верить по умолчанию. Но если когда-то земский врач был столпом общества, чей авторитет был непререкаем, то уже со времен советской медицины это не так. Общество развивается, становится менее патерналистичным, более свободным, и люди задают вопросы. А медицина была и остается самой консервативной отраслью в стране, уверенной в своей «святости» и не готовой снисходить до разъяснений этой растерянной, бедно одетой, плохо образованной, испуганной пациентке о том, почему нельзя заранее сказать, отнимут ей всю грудь на операции или только часть. 

В нашей стране по-прежнему нет общественного договора, в том числе между врачами и обществом, зато очень много негативного фона. Врач уже давно не столп общества, и неуважение к нему демонстрирует в первую очередь государство. Последний и очень показательный пример — «практика» студентов медицинских вузов, на которую их пытались отправить в приказном порядке во время пандемии. 

Отношение к медикам в государственной медицине как к невольникам существует в нашей стране поголовно и везде и воспитывается уже несколько десятилетий. Например, системой оплаты труда. Посмотрите на зарплатный квиток даже хорошо оплачиваемого специалиста: базовый оклад 15 тысяч рублей и еще 100 тысяч разных надбавок. При этом работодатель по Трудовому кодексу имеет право отменить любые надбавки за три дня — и руководители медучреждений, конечно, этим пользуются. В итоге люди боятся сказать что-то поперек администрации, возразить даже в клиническом плане, не то что в организационном. 

Сотрудник во временном госпитале на территории ГКБ № 15 имени О. М. ФилатоваФото: Сергей Бобылев/ТАСС

Такая зависимость врача — зло. Потому что миссия врача — руководствоваться интересами пациента — остается лишь на бумаге. На деле на каждого врача оказывается огромное административное давление, он боится нарушить устное распоряжение начальства направлять в «нужную» клинику, не выписывать дорогие лекарства или исследования. А пациент все это видит. И какой он должен делать вывод? 

Подобная система превращает врача в клерка, не способного принимать самостоятельные решения. Это сказывается на отношении к пациенту, ведь если объяснить тому все как есть и дать полную информацию о необходимом лечении, человек начнет требовать это лечение — и будет прав. Поэтому неудивительно, что так много врачей уходит в частную медицину. Но и остающихся в государственной системе людей никто не ценит.

Еще один пример полностью бесправного положения врачей. Во время пандемии мы открыли программу психологической помощи для медиков. И самыми популярными оказались не психологические, а юридические вопросы. Как получить выплату за то, что заразился, обязана ли больница обеспечивать СИЗ. Страница с разъяснением прав для медиков по поводу коронавируса стала чуть ли не самой популярной на нашем сайте. Человек не может решать психологические проблемы, пока остаются проблемы с базовыми правами. Сначала надо выжить.

В столь же зависимом положении находятся и главные врачи, которых всеми силами стараются превратить в полностью подконтрольных временщиков. Каждый из них постоянно должен идти на компромисс — интересы пациента, доказательная медицина и прочие высокие слова или свой стул, собственное благополучие и прочие земные вещи. Весной к нам обращалась одна больница с просьбой купить СИЗ. Для этого нужно было заключить договор, объявить сбор средств. Но, услышав это, в больнице передумали: «Нет-нет, так нам нельзя, нам скажут: зачем вы вводите в заблуждение, мы же все вам предоставили». Что это за ситуация такая, что помощь нужна, но признаться в этом публично недопустимо? И конечно, такое малодушие потом сказывается на самых уязвимых — на пациентах.

Забор крови на анализ у пациента инфекционного отделения одного из временных госпиталей для больных с COVID-19Фото: Валерий Шарифулин/ТАСС

Построенная в медицине властная вертикаль похлеще, чем в силовых органах. И она убивает свободу мысли, интерес к пациентам, кооперацию, творчество, саму медицину. Не секрет и то, что врач — очень легкая мишень для силовиков, которым надо показать, что они работают. И для многих СМИ, которым выгоден истеричный настрой пациентов, ведь негатив хорошо кликается, а страх «продается» лучше, чем что-либо другое. И для властей, которым легко манипулировать общественным мнением через телевизор. Ведь кого чаще всего видит бедный больной человек и на кого он будет в первую очередь злиться — на своего депутата, на правительство? Нет — на того, к кому он приходит чаще всего, на врача с его постоянными компромиссами. Но когда человек заболевает, ему уже не до компромиссов, и тут слетают все тормоза.

Все мы живые люди, и нельзя требовать от медиков, чтобы они были бескомпромиссными альтруистами. И та же пандемия показала, что общество готово ценить и любить врачей. Люди мобилизовались, собирали деньги, предлагали самую разную помощь. А сама наша медицина продемонстрировала, что умеет разговаривать с людьми: наше здравоохранение даже потрудилось сделать инфографику, а на сайте мэра каждые полчаса выкладывались новости по ковиду. Но так должно быть всегда, а не только тогда, когда болеет полгорода.

«Надо исключить гонку, в которой нет места диалогу «врач — пациент»

Валерий Лыков, врач-психотерапевт, к. м. н., разработчик и редактор образовательного интернет-ресурса «Лаборатория идей, решений и новых технологий в психологии, психиатрии и психотерапии»

Валерий ЛыковФото: из личного архива

У этой проблемы много нюансов — и организационных, и профессиональных, и этических. Однозначного решения здесь нет — необходимо более четко сформулировать общественные запросы в отношении медицинской помощи в общем и каждой врачебной специальности в частности. А врачебному сообществу следует, отделив зерна от плевел, дать вразумительный ответ, как эти запросы могут быть реализованы. 

Дело в том, что отношение нашего общества к медицине претерпело значительные изменения. Если раньше была слепая вера во врача, то сейчас все чаще звучит призыв заменить его искусственным интеллектом. Но профессия врача, как и профессия учителя, исторически в большей степени была искусством и служением, чем просто работой. И сейчас многие врачи живут этим, не считаясь с личным временем, но это предполагает и доверие такому врачу со стороны как пациентов, так и медицинского руководства. Нынешняя реальность же такова, что от врача в первую очередь требуют следовать клиническим рекомендациям, нежели самому себе.

Для обывателя это звучит убедительно, ведь рекомендации пишутся более опытными специалистами. Какие тут могут быть сомнения! И тут мы приходим к еще одному нелицеприятному моменту: медицина на протяжении последних десятилетий находится под серьезным давлением крупных фармацевтических компаний, которые во многом и определяют сейчас стандарты медицинской помощи. Будет ошибкой их огульная демонизация, но некоторыми из них движет лишь стремление к прибыли. Они заинтересованы не в выздоровлении пациента, а в том, чтобы он как можно дольше применял препараты. В идеале пожизненно. И это не может не вызывать протеста у думающих врачей.

Фельдшер скорой медицинской помощи во время вызова к больномуФото: Сергей Савостьянов/ТАСС

Что до недовольства пациентов, зачастую оно связано с тем, что некоторые врачи не умеют или разучились общаться со своими больными. Более того, в государственной системе здравоохранения на это не выделяется времени. Отсюда недопонимание и даже прямое травмирование психики своих пациентов. Этим грешат врачи всех специальностей, но особенно много нареканий в отношении хирургов. Необходимо вносить коррективы в подготовку врачей и пересматривать нормативы оказания помощи пациентам — надо исключить гонку, в которой нет места диалогу «врач — пациент».

В целом, чтобы исправить нынешнюю ситуацию в здравоохранении, на мой взгляд, надо брать за основу уже существующий опыт наших успешных врачей. Многие из них сочетают врачебный талант с активной общественной позицией. Я знаю немало хороших врачей, которые создали собственные профессиональные объединения и даже без помощи государства пытаются обучать коллег и создавать образцовые медицинские центры. Было бы неплохо, если бы они могли рассчитывать не только на частные пожертвования, но и на помощь государства.

Еще больше важных новостей и хороших текстов от нас и наших коллег — в телеграм-канале «Таких дел». Подписывайтесь!