Рак и COVID-19. Почему онкопациентам нельзя откладывать лечение и отказываться от вакцинации
В условиях пандемии коронавируса смертность россиян от онкологических заболеваний выросла в несколько раз. Это связано с тем, что приоритетным стало лечение последствий коронавируса, а течению хронических заболеваний и врачи, и пациенты стали уделять меньше внимания. «Такие дела» выяснили, почему онкологи призывают не откладывать обследование, продолжать противоопухолевую терапию и обязательно прививаться против коронавируса
В 2020 году общая смертность в России возросла на 18% и достигла 2,2 тысячи человек на 1 миллион населения. Это в три раза больше, чем во Франции, и в пять — чем в Германии, следует из доклада ректора Высшей школы организации и управления здравоохранением Гузели Улумбековой «Здравоохранение России: диагноз и лечение». По этим же данным, естественная убыль населения в прошлом году составила почти 700 тысяч человек. По словам вице-премьера России Татьяны Голиковой, в июле 2021 года общая смертность оказалась на 17,9% выше, чем годом ранее. Помимо коронавируса, основной причиной смертей стали хронические неинфекционные заболевания, в основном сердечно-сосудистые и онкологические.
Сложный год для онкологии
Новые приоритеты работы глобальной системы здравоохранения сказались на ситуации с другими социально значимыми заболеваниями: во всем мире значительно снизились объемы медпомощи и показатели первичной диагностики. Да и сами люди, опасаясь заражения, не только отказываются от первичного онкоскрининга, но и откладывают обследование при уже появившихся симптомах.
По словам Инны Тулиной, завотделением онкологической колопроктологии Клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии Сеченовского университета, показательным оказался уже опыт первой волны коронавируса. За несколько месяцев карантина, когда клиника была закрыта для профильных пациентов, резко выросло количество случаев с крайне запущенными стадиями заболевания. Если до пандемии с такими пациентами сталкивались в 25—30% случаев, то на первом консилиуме после снятия карантинных мер в 2020 году такими были все 100%.
Химиотерапия и COVID-19
В начале пандемии многим онкологическим пациентам не назначали даже снижающую иммунитет химиотерапию, опасаясь заражения и тяжелого течения коронавируса. Это привело к росту числа крайне запущенных форм, говорит Павел Копосов, замглавы Института онкологии Европейского медицинского центра (ЕМС) и завкафедрой медицинской и клинической онкологии ЕМС Medical School.
«Тогда онкологи всего мира оказались перед сложным выбором. Но сегодня уже понятно, что первоначальные рекомендации в период эпидемии ограничить высокоинтенсивную химиотерапию оказались ошибочными. Сейчас Европейское и Североамериканское общества клинических онкологов рекомендуют не менять положенную по клиническим рекомендациям стратегию лечения и продолжать необходимую пациентам терапию в полном объеме. Более того, они призывают не прерывать участие пациентов в клинических исследованиях», – подчеркивает Копосов.
Он также отмечает, что за прошедшее с начала пандемии время специалисты смогли накопить информацию о том, как переносят коронавирус пациенты, получающие противоопухолевое лечение. Оказалось, что многие из них переносили инфекцию в легкой форме, а иногда даже бессимптомно. То же самое можно сказать и о постковидном синдроме: премедикация оказывает детоксикационное действие на послековидные симптомы — слабость, одышку. «И это не только наши личные наблюдения, но и результаты глубокого анализа, который провели итальянские медики», — объясняет Копосов.
В онкогематологии в условиях пандемии на помощь приходит таргетная терапия, отмечает Елена Стадник, завотделением гематологии и онкологии Консультативно-диагностического центра Национального медицинского исследовательского центра имени В. А. Алмазова и доцент кафедры факультетской терапии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени И. П. Павлова. Речь идет в том числе о лечении хронического лимфолейкоза — опухоли из «клеток иммунной системы», вызывающей вторичное иммунодефицитное состояние и повышенный риск инфицирования, особенно на фоне проводимой иммунохимиотерапии.
«Таргетная терапия, контролирующая течение хронического лимфолейкоза (или хронического лимфоцитарного лейкоза, ХЛЛ) и вызывающая полные молекулярные ремиссии, приводит к полному восстановлению иммунного статуса. А течение COVID-19 у пациентов, находящихся на инновационной таргетной терапии, проходит легче, и они реже попадают в реанимации», — говорит Стадник.
Спасительная вакцинация
В то же время нельзя полностью рассчитывать на спасение вакцинацией — должен быть приложен максимум усилий, чтобы онкологические пациенты вообще не заразились коронавирусной инфекцией, подчеркивает врач. По этой причине первое, что рекомендуют профессиональные общества и National Comprehensive Cancer Network, — вакцинация всех онкопациентов, за исключением тех, кто получает высокодозную химиотерапию с трансплантацией стволовых клеток или CAR-T Cells-терапию.
«Мы также просим сделать прививку медиков, членов семьи — всех тех, кто контактирует с онкопациентами. Независимо от того, находится человек в ремиссии или получает в настоящее время химиотерапию, иммунотерапию, гормонотерапию или таргетное лечение, риск подхватить эту инфекцию должен быть минимизирован», — подчеркивает Павел Копосов.
Что касается побочных эффектов от вакцинации, то для онкопациентов они такие же, как и в общей популяции. При этом побочные эффекты никак не влияют на течение болезни.
«И это тоже не только мои собственные наблюдения, но и мировой опыт, в частности тех стран — США, Германии, Израиля, — где доля вакцинированного населения превышает 60%. Конечно, прививку не станут делать в день операции или проведения химиотерапии. Но в целом вакцинация для наших пациентов абсолютно безопасна», — уверен эксперт.
У людей с хроническим лимфолейкозом антитела к коронавирусу после вакцинации также вырабатываются, но частота их выработки в два раза меньше, чем у контрольной группы из людей без ХЛЛ, рассказывает Стадник.
Чаще всего хороший ответ на вакцинацию отмечался у пациентов, находящихся в ремиссии заболевания, на втором месте — нелеченые пациенты без показаний к началу терапии. Пациенты с рецидивами болезни и находящиеся в процессе лечения отвечали на вакцинацию хуже остальных, подчеркнула врач.
Она также отметила, что важнее всего то, что особых нежелательных явлений, в том числе аутоиммунных осложнений, во время и после вакцинации не было. «И это говорит о безопасности прививки для пациентов с ХЛЛ», — заключает эксперт.
Случайные находки
Одна из проблем современной онкологии — скрытые локализации раковых опухолей, которые выявляются слишком поздно. В конце августа международная биофармацевтическая компания «АстраЗенека» опубликовала итоги пилотного проекта ретроспективного анализа снимков компьютерной томографии (КТ) легких, которую проводили с научными и медицинскими учреждениями Нижнего Новгорода и Санкт-Петербурга. В основу проекта был положен принцип диагностики рака легкого как случайной находки.
Снимки легкого, которые сделали заранее для диагностики коронавируса, проверили с помощью искусственного интеллекта на наличие новообразований. В результате в Петербурге выявили 158 случаев подозрения на рак, в Нижнем Новгороде — 113. При этом ежегодно в Петербурге ставят 1538 новых диагнозов «рак легкого», в Нижнем Новгороде — чуть более тысячи. То есть даже ограниченное количество КТ-исследований в каждом регионе смогло до 10% повысить уровень диагностики рака легкого на ранних стадиях заболевания. Это одна из «положительных» сторон пандемии.
«Никогда раньше так массово не проводилась компьютерная томография органов грудной полости. Да еще и по несколько раз на протяжении пары месяцев. Но именно эта диагностическая процедура позволяет выявить рак легкого и некоторых других локализаций на самых ранних стадиях», — говорит Павел Копосов.
Он за последний год видел около 15 человек, у которых рак легкого был диагностирован на первой стадии. «Хотя за предыдущие 30 лет своей работы я не встретил и 10 таких пациентов», — удивляется врач.
Среди других таких «случайных находок» — лимфогранулематозные заболевания, например болезнь Ходжкина и рак вилочковой железы, диагностировать которые очень трудно.
«У нас сейчас есть пациентка, у которой рак вилочковой железы выявился благодаря этому скрининговому обследованию. Дело в том, что такие опухоли растут очень долго и проявляют себя, когда уже начинают сдавливать сердце или крупные сосуды, верхнюю полую вену, аорту. У этой пациентки операция прошла очень легко, с минимальными потерями. И ей даже не потребовалось проводить облучение и химиотерапию», — рассказал Копосов.
Также пандемия коронавируса поспособствовала выявляемости онкогематологических заболеваний, отмечает Елена Стадник. По ее словам, некоторые заболевания крови распознать очень сложно — многие годы они не имеют клинических проявлений. В то же время гематологические проблемы возникают и как осложнения после перенесенной коронавирусной инфекции. Чаще всего это снижение количества тромбоцитов, гемоглобина и эритроцитов или, напротив, тромбоцитоз и другие отклонения, характерные для тяжелого инфекционного процесса.
«Пациенты во время пандемии стали гораздо чаще обследоваться в связи с инфицированием коронавирусом. Поэтому поток пациентов с впервые диагностированным хроническим лимфолейкозом и некоторыми другими заболеваниями заметно увеличился», — отмечает Стадник.
Еще одним нестандартным «методом» раннего выявления рака стало лечение коронавирусной инфекции антикоагулянтами, добавляет Копосов.
«Для здорового в целом человека такое лечение не представляет опасности. Но если у пациента где-нибудь в кишечнике сидит небольшой раковый полип или раковая язва в желудке, у него на фоне антикоагулянтов прорывается желудочно-кишечное кровотечение. Ему делают колоноскопию или гастроскопию и выявляют рак желудка или кишечника, который организовался совсем недавно и еще не успел прорасти в мышечную оболочку. Это огромная редкость, и такие пациенты имеют большие шансы на полное излечение от рака», — объяснил эксперт.
Между тем с начала пандемии уже появились примеры «чудесного самопроизвольного исцеления» пациентов после перенесенной коронавирусной инфекции, отмечает Елена Стадник.
«Так, в одной из публикаций английских авторов (British Journal of Haematology, 2021, 192, 415) описан случай спонтанной ремиссии впервые диагностированной лимфомы Ходжкина третьей стадии, подтвержденной гистологически, после тяжелой коронавирусной пневмонии», — рассказывает специалист.
Она отмечает, что врачи пока не могут объяснить подоплеку этого феномена, но уже есть однозначное понимание того, что клетки иммунной системы реагируют на коронавирус нестандартно, то есть имеют не такой иммунный ответ, как на другие вирусные инфекции.
«Этим и объясняется тот самый цитокиновый шторм, который имеет драматическое значение в патогенезе поражения легочной ткани и уносит многие жизни. Можно предположить, что из-за очень активного ответа клеток иммунной системы происходит в том числе активация Т-лимфоцитов, отвечающих за противоопухолевый иммунитет. Но это только гипотеза», — заключила эксперт.
Каждый день мы пишем о самых важных проблемах в нашей стране и предлагаем способы их решения. За девять лет мы собрали 300 миллионов рублей в пользу проверенных благотворительных организаций.
«Такие дела» существуют благодаря пожертвованиям: с их помощью мы оплачиваем работу авторов, фотографов и редакторов, ездим в командировки и проводим исследования. Мы просим вас оформить пожертвование в поддержку проекта. Любая помощь, особенно если она регулярная, помогает нам работать.
Оформив регулярное пожертвование на сумму от 500 рублей, вы сможете присоединиться к «Таким друзьям» — сообществу близких по духу людей. Здесь вас ждут мастер-классы и воркшопы, общение с редакцией, обсуждение текстов и встречи с их героями.
Станьте частью перемен — оформите ежемесячное пожертвование. Спасибо, что вы с нами!
Помочь нам